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介護保険被保険者証等再交付
再交付申請書
※令和5年4月1日から様式が変更になりました。
介護保険被保険者証、負担割合証、負担限度額認定証等を再交付するための申請書です。
介護保険サービス利用の前に
要介護・要支援(区分)認定申請書
※令和5年4月1日から様式が変更になりました。
介護保険サービスを利用する前には、要介護（支援）認定の申請が必要になります。
要介護（支援）認定申請書 （新規・更新） (PDFファイル: 559.2KB)
要介護（支援）認定申請書 （区分変更） (PDFファイル: 473.8KB)
サービス計画作成依頼届出書
※令和5年4月1日から様式が変更になりました。
居宅サービス等を利用するときは、指定居宅介護支援事業者等に介護サービス計画（ケアプラン）作成の依頼が必要です。
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 (Wordファイル: 169.5KB)
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 (PDFファイル: 69.1KB)
介護サービス計画作成依頼届出書（（看護）小規模多機能型居宅介護用） (PDFファイル: 146.9KB)
介護サービス計画作成依頼届出書（（看護）小規模多機能型居宅介護用） (Wordファイル: 81.0KB)
介護保険関係書類の宛先変更（終了）依頼書
宛先変更（終了）依頼書
介護保険関係書類の宛先を変更するための申請書です。
福祉用具購入・住宅改修
介護保険福祉用具購入申請書
※令和6年3月1日から様式が変更になりました。
要介護（支援）認定者が、指定を受けている事業所から福祉用具を購入した場合は、1年につき10万円を限度額として、9割又は8割の給付を受けることができます。
介護保険福祉用具購入申請書 (RTFファイル: 160.2KB)
介護保険福祉用具購入申請書 (PDFファイル: 113.7KB)
介護保険住宅改修費申請書
※令和6年3月1日から様式が変更になりました。
要介護・要支援認定者が住宅改修をする際の申請書です。
申請には住宅改修が必要な理由書等の添付書類も必要です。
給付を受ける際は必ず工事前にご相談ください。
介護保険住宅改修費申請書 (RTFファイル: 167.8KB)
介護保険住宅改修費申請書 (PDFファイル: 75.3KB)
介護サービス利用料の減免
負担限度額認定申請書(特定入所者サービス費)
※令和5年4月1日から様式が変更になりました。
施設サービスや短期入所サービスを利用した際の居住費（滞在費）と食費の負担限度額認定を行い、減免が受けられます。
つくば市社会福祉法人による介護保険サービス利用者負担額軽減対象確認申請書
社会福祉法人による、低所得者に対する介護保険サービス利用者負担額軽減の認定を行います。
つくば市社会福祉法人による介護保険サービス利用者負担額減額対象確認申請書 (PDFファイル: 99.4KB)
つくば市社会福祉法人による介護保険サービス利用者負担額減額対象確認申請書 (Excelファイル: 29.9KB)
つくば市社会福祉法人による介護保険サービス利用者負担額減額対象確認申請書記入例 (PDFファイル: 128.9KB)
世帯員収入等申告書記入例 (PDFファイル: 144.7KB)
確定申告をされる方へ
確定申告において、前年中（1月1日から12月31日）に支払った介護保険料は、社会保険料控除の対象になります。
また、要介護・要支援認定を受けている方の中で特定の条件を満たす場合、申請いただくことで以下を控除として申告することができます。
〇障害者控除対象者認定書
〇おむつ使用証明書に代わる確認書
申請内容や条件等の詳細については以下のページをご覧ください。
介護事業所向け
介護給付費過誤申立書
事業所が給付実績について過誤申立てをする場合に使用する様式です。
介護給付費過誤申立書（通常・同月） (PDFファイル: 284.5KB)
介護給付費過誤申立書（通常・同月） (Excelファイル: 73.5KB)
総合事業費過誤申立書（通常・同月） (PDFファイル: 291.6KB)
この記事に関するお問い合わせ先
保健部 介護保険課
〒305-8555 つくば市研究学園一丁目1番地1
電話：029-883-1111(代表) ファクス：029-868-7646
更新日：2023年04月01日