様式第５号（第９条関係）
介護保険　被保険者証等再交付申請書

　　つくば市長　　　　宛て

　次のとおり申請します。	
　	申請年月日	　　 年 　月 　日	　	
　	申請者の氏名
（提出代行者）		被保険者との関係	　		
	事業所の名称			
	住所	〒

　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　		
	　＊申請者が被保険者本人の場合には、申請者住所・電話は記載不要		
	被保険者	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	個人番号														
		フリガナ	　	　		
		被保険者氏名	　	生年月日	　　　　年　月　日		
		住所	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　		
	　		
	再交付する証明書	１　被保険者証　　　　　　　　２　資格者証　　
３　負担割合証　　　　　　　　４　負担限度額認定証		
	申請の理由	１　紛失・焼失　　２　破損・汚損　　３　その他（　　）		
　	
※申請者が被保険者以外の場合には、申請者の身分証明書（運転免許証、介護支援専門員証等）のコピーを添付してください。

係長	処理者	
		
交付方法	交付日	
郵送・手渡し	／	
※市記入欄
（申請者は記入しないでください）

受  付		番号確認
□ 番号カード
□ 通知カード
□ 住基ネット　
□（　　　　　　）	身元確認
□ 番号カード
□ 運転免許証
□ 旅券　□ 手帳
□（            ）	代理権の確認
□	戸籍謄本
□	委任状
□	被保険者証
□（　　　　　　）	代理人の身元確認
□ 番号カード
□ 運転免許証
□ ケアマネ証
□（　　　　　　）