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閉じる医療機関用ダウンロードページ（予防接種関係書類）
各種予防接種関係書類・様式
予防接種に関して、各医療機関で使用していただくための書類・様式の一覧です。必要に応じて各種ダウンロードできます。
つくば市医師会
つくば市医師会：令和7年度請求書・実施報告書 (Excelファイル: 236.3KB)
予防接種実施内容変更届 (Wordファイル: 21.3KB)
予防接種の実施内容を変更する場合は、つくば市健康増進課にご連絡のうえ、『予防接種実施内容変更届』をつくば市医師会事務局にご提出ください。
個別契約医療機関
個別契約医療機関：令和7年度任意予防接種実施報告書兼請求書 (Excelファイル: 19.8KB)
予防接種後の注意事項
予防接種を受けた後の一般的注意事項 (PDFファイル: 35.0KB)
予防接種を受けた後の一般的注意事項（英語版） (PDFファイル: 82.5KB)
委任状・保護者が同伴しない場合の添付書類
日本脳炎予防接種予診票添付書類（保護者が同伴しない場合） (PDFファイル: 218.4KB)
小児インフルエンザ予防接種予診票添付書類（保護者が同伴しない場合） (PDFファイル: 127.9KB)
ヒトパピローマウイルス感染症予防接種関連
ヒトパピローマウイルス感染症予防接種後の注意事項及び接種記録 (PDFファイル: 59.4KB)
ヒトパピローマウイルス感染症予防接種後の注意事項及び接種記録（英語版） (PDFファイル: 117.6KB)
ヒトパピローマウイルス感染症予防接種確認書 （日本語英語兼用） (PDFファイル: 133.0KB)
ヒトパピローマウイルス感染症（子宮頸がん）予防接種予診票添付書類（保護者が同伴しない場合） (PDFファイル: 325.2KB)
高齢者予防接種関連
健康被害救済制度関連
間違い報告書関連
定期予防接種に係る間違い報告書 (Wordファイル: 50.5KB)
（記載例）定期予防接種に係る間違い報告書 (PDFファイル: 143.6KB)
その他
予防接種要注意者紹介制度紹介状 (PDFファイル: 58.0KB)
意見書（長期にわたり療養を必要とする疾病にかかったこと等により定期の予防接種の機会を逸した者に対する予防接種） (PDFファイル: 30.2KB)
この記事に関するお問い合わせ先
保健部 健康増進課
〒305-8555 つくば市研究学園一丁目1番地1
電話：029-883-1111(代表) ファクス：029-868-7535
更新日：2025年04月25日