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国民健康保険給付関係申請書

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ページ番号1002920  更新日 2018年9月6日

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国民健康保険高額療養費限度額適用認定書交付申請書

医療費が高額になりそうなときは、高額療養費制度により、市が交付する「限度額適用認定証」又は「限度額適用・標準負担額減額認定証」を医療機関の窓口で提示することで、保険適用分の医療費の自己負担を限度額までに抑えることができます。
制度の詳細については「高額療養費の支給」をご覧ください。
また、年齢により制度が異なりますので、70歳以上75歳未満の方は「70歳以上75歳未満の方の医療」をご確認ください。

国民健康保険葬祭費請求書兼振込依頼書

被保険者が亡くなったときに、葬儀を行った人に支給されます。
喪主であることがわかる書類(会葬礼状等)を添えて申請してください。

国民健康保険出産育児一時金請求書兼振込依頼書

原則的には、医療機関等への直接払い(直接支払制度)で支給されますので、申請を行う必要はありませんが、海外での出産や直接払いを行わない場合及び差額が生じた場合のみ申請を行う必要があります。
妊娠85日(13週)以上であれば死産でも支給されます。(他の医療保険から出産育児一時金が支給される人は、国保からは支給されません。)

※この申請書に医療機関からの領収書の写し・直接支払制度に関する合意文書(死産・差額申請の場合のみ)を添えて申請してください。
口座名義人は、請求者(世帯主)または分娩者のいずれかになり、その他の方の口座への振り込みを希望される場合は、委任状が必要になります。

※死産の場合は、死産証明書等の写し(週数・死産がわかるもの)を添えてください。

※海外での分娩の場合は、公的機関からの出生証明書及びその和訳文(和訳した方の署名・押印のあるもの)を添えて、分娩者のパスポートを持参して申請してください。

第三者行為による被害届

交通事故など第三者から傷病を受けた場合でも国民健康保険(以下、国保)を使って治療をうけられますが、その際には、必ず国保に届出が必要になります。
国保が負担した医療費については、国保が被害者に代わり加害者に請求することになります。これは、本来加害者が負担すべき医療費を国保が立て替えているためです。

※国民健康保険証・印鑑・マイナンバーがわかるもの・本人確認ができるもの・交通事故証明書(後日提出可)を持参してください。

※以下は交通事故証明書が物件事故扱いになっている場合のみ必要です。

国民健康保険特定疾病認定申請書

人工透析を必要とする慢性腎不全、先天性血液凝固因子障害及び血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症の場合には自己負担が1医療機関につき1カ月10,000円(70歳未満の上位所得者の自己負担額は1カ月20,000円)となります。

国民健康保険療養費支給申請書

  1. 治療用装具(コルセット・ギブス・義足など)を購入したとき、9歳未満のこどもの治療用眼鏡等を購入したとき(領収書及び医師の装着指示書等が必要)
  2. 国保を扱っていない柔道整復師の施術代等(領収書が必要)
  3. 急病などやむを得ない事情で国保を扱っていない医療機関にかかったときや保険証を持たずに治療をうけたとき(領収書及び申請書裏面に病院の証明が必要 A 医科・調剤は様式20号、B 歯科は様式21号)
  4. 海外渡航中に急病で医療機関にかかったとき(診療内容の明細書及び領収明細書(日本語訳付)が必要)※治療目的で渡航した場合は対象外

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このページに関するお問い合わせ

保健福祉部 国民健康保険課
〒305-8555 つくば市研究学園一丁目1番地1
電話:029-883-1111(代表) ファクス:029-868-7537
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。