医療機関用ダウンロードページ（予防接種関係書類）

各種予防接種関係書類・様式

つくば市医師会

つくば市医師会：令和6年度定期予防接種委託料請求書 (Excelファイル: 53.8KB)

つくば市医師会：令和6年度個別接種実施報告書（1) (Excelファイル: 50.4KB)

つくば市医師会：令和6年度個別接種実施報告書（2) (Excelファイル: 49.7KB)

つくば市医師会：令和6年度任意予防接種実施報告書兼請求書 (Excelファイル: 50.9KB)

つくば市医師会：令和6年度小児インフル実施報告書兼委託料請求書 (Excelファイル: 53.0KB)

つくば市医師会：令和6年度高齢者インフルエンザ予防接種実施報告書兼委託料請求書 (Excelファイル: 51.6KB)

つくば市医師会：令和6年度高齢者新型コロナ予防接種実施報告書兼委託料請求書 (Excelファイル: 51.7KB)

個別契約医療機関

個別契約医療機関：令和6年度任意予防接種実施報告書兼請求書 (Excelファイル: 21.5KB)

予防接種後の注意事項

予防接種を受けた後の一般的注意事項 (PDFファイル: 36.1KB)

予防接種を受けた後の一般的注意事項（英語版） (PDFファイル: 82.5KB)

委任状・保護者が同伴しない場合の添付書類

委任状 (PDFファイル: 91.3KB)

委任状（英語版） (PDFファイル: 190.7KB)

日本脳炎予防接種予診票添付書類（保護者が同伴しない場合） (PDFファイル: 218.4KB)

小児インフルエンザ予防接種予診票添付書類（保護者が同伴しない場合） (PDFファイル: 127.9KB)

ヒトパピローマウイルス感染症予防接種関連

ヒトパピローマウイルス感染症予防接種後の注意事項及び接種済証 (PDFファイル: 56.8KB)

ヒトパピローマウイルス感染症予防接種後の注意事項及び接種済証（英語版） (PDFファイル: 114.2KB)

ヒトパピローマウイルス感染症予防接種 確認書 （日本語英語兼用） (PDFファイル: 133.0KB)

ヒトパピローマウイルス感染症（子宮頸がん）予防接種予診票添付書類（保護者が同伴しない場合） (PDFファイル: 325.2KB)

高齢者インフルエンザ・新型コロナ予防接種関連

高齢者インフルエンザ・高齢者新型コロナ予防接種済証 (PDFファイル: 237.5KB)

その他

予防接種要注意者紹介制度紹介状 (PDFファイル: 58.0KB)

意見書（長期にわたり療養を必要とする疾病にかかったこと等により定期の予防接種の機会を逸した者に対する予防接種） (PDFファイル: 58.5KB)

予診票注文票 (PDFファイル: 335.7KB)

予防接種に係る間違い報告書、予防接種後副反応疑い報告書、コッホ現象事例報告書（茨城県ホームページ）（外部リンク）