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閉じる【地域密着型サービス】【居宅介護支援】届出等に係る様式
事業所の新規指定について
地域密着型介護事業所の新規指定については、下表のとおり「通所介護事業」のみ随時申請受付しています。
新規指定の申請を予定する事業者（他市町村からの移転も含む）は、申請前に必ず事前協議を行う必要があります。指定申請の手引きを参照し、事前協議シートを御用意の上、高齢福祉課計画・施設係まで電話にて御予約ください。
申請から指定までの標準処理期間は30日です。事業開始を予定する日の30日前までに事前協議を済ませて、申請書類を全て揃えて提出していただく必要があります。
地域密着型通所介護 指定申請の手引き (PDFファイル: 181.8KB)
居宅介護支援 指定申請の手引き (PDFファイル: 120.4KB)
| サービスの種類 | 申請受付の時期 |
|---|---|
| 地域密着型通所介護 | 随時受付しています |
|
随時受付はしていません （高齢者福祉計画により公募にて事業者を募集し、整備します） |
| 居宅介護支援 | 随時受付しています |
居宅サービス事業等に関する設備等の留意点について
各居宅サービス等の指定申請の手引きに記載のある設備基準を遵守する他、留意すべき事項をまとめました。
居宅サービス事業所等を利用する高齢者が安心・安全にサービスの提供を受けられるよう、適正に事業所の環境整備を行ってください。
居宅サービス事業等に関する設備等の留意点について (PDFファイル: 102.5KB)
事業所の更新指定について
平成18年4月の介護保険改正により、指定事業者の基準適合状況を定期的に確認するため、指定の効力に6年間の期限が設けられています。指定事業者は、指定日から6年を経過する際に指定の更新を受けなければ、有効期間満了により指定の効力を失い、介護報酬の請求ができなくなります。
対象の事業者には通知文を送付しますので、内容を御確認の上、申請手続きを行ってください。
指定申請（新規・更新）に必要な書類について
介護保険法に基づく事業所の指定の申請には、下記の書類を提出してください。
（注意）A4版（2穴）のフラットファイルにまとめて綴り、添付書類には各資料の右側にチェックリストにある番号表示のインデックスを貼付してください。
- 指定申請書（指定更新申請書）
- 指定を受ける事業ごとの付表
- 添付書類（付表（別添）添付書類・チェックリストを確認してください。）
指定地域密着型サービスと地域密着型介護予防サービス両方の指定を受けておりサービス指定日が異なる事業所において、有効期限を揃えて更新する場合
指定地域密着型サービスと地域密着型介護予防サービス両方の指定を受けておりサービス指定日が異なる事業所において、有効期限を揃えて更新する場合は、次の申出書を申請書類に添付してください。有効期限を揃えることで6年に2回の更新申請書類作成を1回にすることができます。
有効期限をあわせて更新する旨の申出書(Wordファイル:16.1KB)
※地域密着型通所介護の指定有効期限に総合事業の指定有効期限を合わせる場合は、【介護予防・日常生活支援総合事業】申請等に係る様式に掲載している様式第1号と付表2も提出してください。
（例）同一所在地で一体的に行う認知症対応型共同生活介護及び介護予防認知症対応型共同生活介護の指定有効期限が異なる
有効期限を揃える前 6年に2回の更新
| サービス名称 | 指定有効期間 | 更新手続き |
|---|---|---|
| 認知症対応型共同生活介護 | 平成30年2月1日～令和6年1月31日 | 令和5年12月頃 |
| 介護予防認知症対応型共同生活介護 | 令和元年5月1日～令和7年4月30日 | 令和7年3月頃 |
↓
令和5年12月頃に有効期限を揃える更新をした場合 6年に1回の更新
| サービス名称 | 指定有効期間 | 更新手続き |
|---|---|---|
| 認知症対応型共同生活介護 | 令和6年2月1日～令和12年1月31日 | 令和11年12月頃 |
| 介護予防認知症対応型共同生活介護 | 令和6年2月1日～令和12年1月31日 | 令和11年12月頃 |
変更届出書の提出
当該指定に係る事業所の名称及び所在地その他厚生労働省で定める事項に変更があったときは、10日以内にその内容を提出しなくてはなりません。変更届出書の提出にあたっては、「変更届出書添付書類一覧」を参照のうえ、必要な書類を添付してください。
様式第5号 変更届出書 (Wordファイル: 15.3KB)
変更届出書添付書類一覧 (PDFファイル: 125.2KB)
人員基準を満たしている事業所の場合、人員基準上資格等の要件が求められていない職員の職種、員数及び職務内容の変更については、「毎年4月1日現在において、以前に提出した人員体制に変更があった場合に、当該年度の4月の第2金曜日までにまとめて提出することができる」としていましたが、「毎年10月1日現在において、以前に提出した人員体制に変更があった場合に、当該年度の10月の第2金曜日までにまとめて提出することができる」と変更します。
令和5年度からいばらき電子申請・届出サービスを利用した届出の受付を開始しました。
以下のリンクから届出フォームにアクセスし、変更届出書と添付書類を添付して、ご提出ください。
なお、登記事項証明書は引き続き原本での御提出をお願いいたします。
介護給付費算定に係る届出
介護給付費算定に係る体制等に関する届出（加算の届出）は、受理日により加算開始時期が異なります。
なお、介護報酬の単位数が減る変更の場合、加算等の基準に該当しなくなった日から加算等の算定は行うことはできないため、その旨をすみやかに届け出てください。
| サービスの種類 | 算定の開始時期 |
|---|---|
|
|
|
届出を受理した日が属する月の翌月から （月の初日である場合は当該月） |
介護給付費算定に係る届出については、以下の書類の提出が必須となります。
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
- 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
また、3. 介護給付費算定に係る体制等に関する届出に伴う添付書類一覧を参照し、必要な書類を添付してください。
令和5年度からいばらき電子申請・届出サービスを利用した届出の受付を開始しました。
以下のリンクから届出フォームにアクセスし、介護給付費算定に係る体制等に関する届出書、介護給付費算定に係る体制等状況一覧表、添付書類を添付して、ご提出ください。
1.介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
注意事項
- 届出は、法人名で行い、事業所及びサービスごとに提出すること。
- 同一法人が、同一場所で一体的に行っている介護予防サービスについては、同一用紙での届出が可能です。
- 届出書の最下欄の「特記事項」に届出をする加算の変更前と変更後の内容を記載すること。
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（地域密着型サービス） (Excelファイル: 23.9KB)
2.介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
注意事項
- 届出は、事業所ごとに提出すること。
- 介護予防サービスの変更を行う場合は、介護予防サービスの一覧表も提出すること。
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 (Excelファイル: 92.0KB)
3.添付書類の一覧表
届出に伴う添付書類は、サービスごとに異なります。必ず一覧表で確認の上、チェック表及び別紙様式、さらに必要に応じて関係書類を御提出ください。
介護給付費算定に係る体制等に関する届出に伴う添付書類一覧 (Excelファイル: 28.4KB)
チェック表
届出に伴う添付書類のうち、チェック表及びチェック表関連様式については、以下の書類及び茨城県ホームページより様式をダウンロードして御利用ください。
個別機能訓練加算（認知症対応型通所介護）
個別機能訓練加算（地域密着型介護老人福祉施設）
看取り連携体制加算（小規模多機能型居宅介護）
総合マネジメント体制強化加算（小規模多機能型居宅介護・看護小規模多機能型居宅介護）
看護職員配置加算（小規模多機能型居宅介護）
訪問体制強化加算（小規模多機能型居宅介護・看護小規模多機能型居宅介護）
夜間支援体制加算（認知症対応型共同生活介護）
利用中の入院期間中の体制の算定（認知症対応型共同生活介護）
医療連携体制加算（認知症対応型共同生活介護）
看取り介護加算（認知症対応型共同生活介護）
別紙様式（国が定めた様式）
以下、必要な様式を御提出ください。
割引率の設定
平面図
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 （注意）参考様式1でも可。
緊急時（介護予防）訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書（看護小規模多機能型居宅介護）
看護体制及びサテライト体制に係る届出書（看護小規模多機能型居宅介護）
看護体制加算に係る届出書（地域密着型介護老人福祉施設）
看取り介護体制に係る届出書（地域密着型介護老人福祉施設）
栄養マネジメント体制に関する届出書（地域密着型介護老人福祉施設）
サービス提供体制強化加算に関する届出書（地域密着型通所介護、認知症対応型通所介護）
サービス提供体制強化加算に関する届出書（地域密着型介護老人福祉施設）
サービス提供体制強化加算に関する届出書（小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護）
サービス提供体制強化加算に関する届出書（認知症対応型共同生活介護）
日常生活継続支援加算に関する届出書（地域密着型介護老人福祉施設）
テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書（地域密着型介護老人福祉施設）
ADL維持等加算に係る届出書（地域密着型通所介護）
配置医師緊急時対応加算に係る届出書（地域密着型介護老人福祉施設）
テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書（地域密着型介護老人福祉施設）
褥瘡マネジメントに関する届出書（看護小規模多機能型居宅介護・地域密着型介護老人福祉施設）
計算表（サービス提供体制強化加算用） (Excelファイル: 40.0KB)
地域密着型通所介護事業所における宿泊サービスの届出について
地域密着型通所介護事業所等の設備を利用し、夜間及び深夜に地域密着型通所介護等以外のサービス（宿泊サービス）を行う事業所は、市への届出及び事故発生時には事故報告を行うことが義務づけられました。
宿泊サービスを実施している、又は、これから実施する事業者は、国の定めた指針を遵守するとともに、「宿泊サービスの指針の概要及び届出について」を確認のうえ、届出を行ってください。
（注意）当該宿泊サービス制度は、事前届出制です。今後サービスを開始する事業者は開始前に届出を行う必要があります。
宿泊サービスの指針の概要及び届け出について (PDFファイル: 113.5KB)
宿泊サービスに係る国の指針 (PDFファイル: 417.8KB)
指定通所介護事業所等における宿泊サービスの実施に関する届出書 (Wordファイル: 67.5KB)
報告先：介護サービス情報の公表制度（茨城県ホームページ）（外部リンク）
各種様式等
1 新規・更新申請書、変更等届出書
様式第1号 指定申請書 (Wordファイル: 21.3KB)
様式第5号 変更届出書 (Wordファイル: 15.3KB)
様式第6号 廃止・休止届出書 (Wordファイル: 15.0KB)
様式第7号 再開届出書 (Wordファイル: 14.7KB)
様式第8号 指定更新申請書 (Wordファイル: 16.3KB)
2 付表、添付書類・チェックリスト
付表1、添付書類・チェックリスト 夜間対応型訪問介護 (Wordファイル: 24.4KB)
付表2-1、添付書類・チェックリスト 認知症対応型通所介護（単独型・併設型） (Wordファイル: 26.4KB)
付表2-2、添付書類・チェックリスト 認知症対応型通所介護（共用型） (Wordファイル: 26.8KB)
付表2-3 認知症対応型通所介護 記載事項（2単位目以降） (Wordファイル: 19.6KB)
付表3、添付書類・チェックリスト 小規模多機能型居宅介護 (Wordファイル: 28.9KB)
付表4、添付書類・チェックリスト 認知症対応型共同生活介護 (Wordファイル: 26.8KB)
付表5、添付書類・チェックリスト 地域密着型特定施設入居者生活介護 (Wordファイル: 28.3KB)
付表6、添付書類・チェックリスト 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 (Wordファイル: 29.9KB)
付表7、添付書類・チェックリスト 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 (Wordファイル: 25.8KB)
付表8、添付書類・チェックリスト 看護小規模多機能型居宅介護 (Wordファイル: 29.9KB)
付表9、添付書類・チェックリスト 地域密着型通所介護 (Wordファイル: 26.6KB)
付表9-2 地域密着型通所介護 記載事項（2単位目以降） (Wordファイル: 18.9KB)
付表10、添付書類・チェックリスト 居宅介護支援 (Wordファイル: 24.1KB)
3 参考様式等
参考様式1、1-2 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (Excelファイル: 33.8KB)
参考様式2、2-2 管理者経歴書・代表者経歴書 (Excelファイル: 23.6KB)
参考様式4 設備・備品等一覧表 (Excelファイル: 12.2KB)
参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル: 10.7KB)
参考様式7 介護支援専門員一覧 (Excelファイル: 10.3KB)
参考様式8 運営推進会議構成員一覧 (Excelファイル: 11.2KB)
参考様式9 従業員一覧表 (Excelファイル: 9.8KB)
関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容 (Wordファイル: 33.5KB)
管理者誓約書(居宅介護支援) (Wordファイル: 28.0KB)
管理者の責務チェックリスト (PDFファイル: 54.1KB)
地域密着型サービス入退所（居）届出書 (Excelファイル: 70.0KB)
4 サービス評価様式
小規模多機能型居宅介護 サービス評価様式集 (Wordファイル: 134.0KB)
看護小規模多機能型居宅介護 サービス評価様式集 (Wordファイル: 129.3KB)
この記事に関するお問い合わせ先
福祉部 高齢福祉課
〒305-8555 つくば市研究学園一丁目1番地1
電話：029-883-1111(代表) ファクス：029-868-7534
更新日：2023年11月06日