【居宅サービス】申請・届出等に係る様式

事業所の指定について

事業所の指定申請を行う事業者については、指定申請の手引きに沿って手続き等を行ってください。

なお、新規指定の申請を行う事業者は事前協議が必要となります。

令和5年度からいばらき電子申請・届出サービスを利用した届出の受付を開始しました。

【居宅サービス】指定申請（新規・更新）について

指定申請(新規・更新)に必要な書類について

介護保険法に基づく事業所の指定の申請には、下記の書類を提出してください。

（注意）A4版（2穴）のフラットファイルにまとめて綴り、添付書類には各資料の右側にチェックリストにある番号表示のインデックスを貼付してください。

指定申請書(指定更新申請書)
指定を受ける事業ごとの付表
添付書類（付表（別添）添付書類・チェックリストを確認してください。）

様式1 指定申請書 (Wordファイル: 17.8KB)

様式4 指定更新申請書 (Wordファイル: 16.6KB)

付表、添付書類・チェックリスト

付表1、添付書類・チェックリスト訪問介護 (Wordファイル: 24.6KB)

付表2、添付書類・チェックリスト訪問入浴 (Wordファイル: 23.8KB)

付表3、添付書類・チェックリスト訪問看護 (Wordファイル: 25.7KB)

付表4、添付書類・チェックリスト訪問リハビリテーション (Wordファイル: 23.1KB)

付表5、添付書類・チェックリスト居宅療養管理指導 (Wordファイル: 23.9KB)

付表6、添付書類・チェックリスト通所介護 (Wordファイル: 25.9KB)

付表6－2 複数の単位を実施する通所介護事業者の記載事項（2単位目以降） (Wordファイル: 18.2KB)

付表7、添付書類・チェックリスト通所リハビリテーション (Wordファイル: 25.2KB)

付表7－2 複数の単位を実施する通所リハビリテーション事業者の記載事項（2単位目以降） (Wordファイル: 17.8KB)

付表8－1、添付書類・チェックリスト短期入所生活介護（単独型） (Wordファイル: 27.2KB)

付表8－2、添付書類・チェックリスト短期入所生活介護（本体施設が特別養護老人ホームの場合の併設事業所型） (Wordファイル: 28.0KB)

付表8－3、添付書類・チェックリスト短期入所生活介護（本体施設が特別養護老人ホーム以外の場合の併設事業所型） (Wordファイル: 28.9KB)

付表9、添付書類・チェックリスト短期入所療養介護 (Wordファイル: 27.6KB)

付表10、添付書類・チェックリスト特定施設入居者生活介護 (Wordファイル: 28.2KB)

付表11、添付書類・チェックリスト福祉用具貸与 (Wordファイル: 23.8KB)

付表12、添付書類・チェックリスト特定福祉用具販売 (Wordファイル: 23.1KB)

変更届出書の提出について

当該指定に係る事業所の名称及び所在地その他厚生労働省で定める事項に変更があったときは、10日以内に、その内容を提出しなければなりません。変更届出書の提出にあたっては、変更届出書（様式7）とあわせて変更届出書添付書類一覧を参照のうえ、必要な書類を添付してください。

様式7 変更届出書 (Wordファイル: 17.0KB)

変更届出書添付書類一覧 (PDFファイル: 226.2KB)

人員基準を満たしている事業所の場合、人員基準上資格等の要件が求められていない職員の職種、員数及び職務内容の変更については、「毎年4月1日現在において、以前に提出した人員体制に変更があった場合に、当該年度の4月の第2金曜日までにまとめて提出することができる」としていましたが、「毎年10月1日現在において、以前に提出した人員体制に変更があった場合に、当該年度の10月の第2金曜日までにまとめて提出することができる」と変更します。

令和5年度から、いばらき電子申請・届出サービスを利用した届出の受付を開始しました。

以下のリンクから届出フォームにアクセスし、変更届出書と添付書類を添付して、ご提出ください。
なお、登記事項証明書は引き続き原本での御提出をお願いいたします。

いばらき電子申請・届出サービス（各種届出提出フォーム）

介護給付費算定に係る届出について

介護給付費算定に係る体制等に関する届出（加算の届出）は、受理日により加算開始時期が異なります。

なお、介護報酬の単位数が減る変更の場合、加算等の基準に該当しなくなった日から加算等の算定は行うことができません。

（注意）平成28年2月から、加算の届出の受理通知を送付しないこととしました。

受付確認が必要な場合は、窓口にて市の受付印を押印しますので持参での提出をお願いします。

サービス種類・算定開始時期一覧表
サービスの種類	算定の開始時期
訪問介護、訪問入浴介護、訪問看護、訪問リハビリテーション、通所介護、通所リハビリテーション、福祉用具貸与、居宅介護支援	毎月15日以前に届出受理：翌月から毎月16日以降に届出受理：翌々月から
訪問看護（緊急時訪問看護加算のみ）	届出を受理した日から
短期入所生活介護、短期入所療養介護、特定施設入居者生活介護	届出を受理した日が属する月の翌月から（月の初日である場合は当該月）