【居宅サービス】申請・届出等に係る様式
事業所の指定について
事業所の指定申請を行う事業者については、指定申請の手引きに沿って手続き等を行ってください。
なお、新規指定の申請を行う事業者は事前協議が必要となります。
令和5年度からいばらき電子申請・届出サービスを利用した届出の受付を開始しました。
指定申請(新規・更新)に必要な書類について
介護保険法に基づく事業所の指定の申請には、下記の書類を提出してください。
(注意)A4版(2穴)のフラットファイルにまとめて綴り、添付書類には各資料の右側にチェックリストにある番号表示のインデックスを貼付してください。
- 指定申請書(指定更新申請書)
- 指定を受ける事業ごとの付表
- 添付書類(付表(別添)添付書類・チェックリストを確認してください。)
様式4 指定更新申請書 (Wordファイル: 16.6KB)
付表、添付書類・チェックリスト
付表1、添付書類・チェックリスト 訪問介護 (Wordファイル: 24.6KB)
付表2、添付書類・チェックリスト 訪問入浴 (Wordファイル: 23.8KB)
付表3、添付書類・チェックリスト 訪問看護 (Wordファイル: 25.7KB)
付表4、添付書類・チェックリスト 訪問リハビリテーション (Wordファイル: 23.1KB)
付表5、添付書類・チェックリスト 居宅療養管理指導 (Wordファイル: 23.9KB)
付表6、添付書類・チェックリスト 通所介護 (Wordファイル: 25.9KB)
付表6-2 複数の単位を実施する通所介護事業者の記載事項(2単位目以降) (Wordファイル: 18.2KB)
付表7、添付書類・チェックリスト 通所リハビリテーション (Wordファイル: 25.2KB)
付表7-2 複数の単位を実施する通所リハビリテーション事業者の記載事項(2単位目以降) (Wordファイル: 17.8KB)
付表8-1、添付書類・チェックリスト 短期入所生活介護(単独型) (Wordファイル: 27.2KB)
付表8-2、添付書類・チェックリスト 短期入所生活介護(本体施設が特別養護老人ホームの場合の併設事業所型) (Wordファイル: 28.0KB)
付表8-3、添付書類・チェックリスト 短期入所生活介護(本体施設が特別養護老人ホーム以外の場合の併設事業所型) (Wordファイル: 28.9KB)
付表9、添付書類・チェックリスト 短期入所療養介護 (Wordファイル: 27.6KB)
付表10、添付書類・チェックリスト 特定施設入居者生活介護 (Wordファイル: 28.2KB)
付表11、添付書類・チェックリスト 福祉用具貸与 (Wordファイル: 23.8KB)
付表12、添付書類・チェックリスト 特定福祉用具販売 (Wordファイル: 23.1KB)
変更届出書の提出について
当該指定に係る事業所の名称及び所在地その他厚生労働省で定める事項に変更があったときは、10日以内に、その内容を提出しなければなりません。変更届出書の提出にあたっては、変更届出書(様式7)とあわせて変更届出書添付書類一覧を参照のうえ、必要な書類を添付してください。
変更届出書添付書類一覧 (PDFファイル: 226.2KB)
人員基準を満たしている事業所の場合、人員基準上資格等の要件が求められていない職員の職種、員数及び職務内容の変更については、「毎年4月1日現在において、以前に提出した人員体制に変更があった場合に、当該年度の4月の第2金曜日までにまとめて提出することができる」としていましたが、「毎年10月1日現在において、以前に提出した人員体制に変更があった場合に、当該年度の10月の第2金曜日までにまとめて提出することができる」と変更します。
令和5年度から、いばらき電子申請・届出サービスを利用した届出の受付を開始しました。
以下のリンクから届出フォームにアクセスし、変更届出書と添付書類を添付して、ご提出ください。
なお、登記事項証明書は引き続き原本での御提出をお願いいたします。
介護給付費算定に係る届出について
介護給付費算定に係る体制等に関する届出(加算の届出)は、受理日により加算開始時期が異なります。
なお、介護報酬の単位数が減る変更の場合、加算等の基準に該当しなくなった日から加算等の算定は行うことができません。
(注意)平成28年2月から、加算の届出の受理通知を送付しないこととしました。
受付確認が必要な場合は、窓口にて市の受付印を押印しますので持参での提出をお願いします。
サービスの種類 | 算定の開始時期 |
---|---|
訪問介護、訪問入浴介護、訪問看護、訪問リハビリテーション、通所介護、通所リハビリテーション、福祉用具貸与、居宅介護支援 |
|
訪問看護(緊急時訪問看護加算のみ) | 届出を受理した日から |
短期入所生活介護、短期入所療養介護、特定施設入居者生活介護 | 届出を受理した日が属する月の翌月から(月の初日である場合は当該月) |
介護給付費算定に係る届出については、下記の書類の提出が必須となります。
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
- 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
また、介護給付費算定に係る体制等に関する届出に伴う添付書類一覧を参照し、必要な書類を添付してください。
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 (Excelファイル: 55.9KB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 (Excelファイル: 253.4KB)
介護給付費算定に係る体制等に関する届出に伴う添付書類一覧 (Excelファイル: 35.5KB)
添付書類
確認表1・2 通所介護及び通所リハビリの算定区分確認表 (Excelファイル: 26.8KB)
別紙10-3 特定事業所加算(1)~(3)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書 (Excelファイル: 17.2KB)
別紙10-4 特定事業所加算(A)に係る届出書 (Excelファイル: 14.8KB)
別紙10-5 情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書 (Excelファイル: 17.1KB)
届出に伴う添付書類のうち、上記以外のチェック表等は茨城県ホームページより様式をダウンロードして御利用ください。
介護給付費の単位及び加算の算定上の留意点について
各サービスの介護給付費の基準及びその実施上の留意事項については、以下のとおりとなっています。加算の届出を行う前に内容について御確認のうえ、御提出ください。
介護給付費算定の届出等に係る留意事項について (PDFファイル: 53.8KB)
LIFEの活用が要件として含まれる加算一覧 (PDFファイル: 243.9KB)
令和5年度から、いばらき電子申請・届出サービスを利用した届出の受付を開始しました。
以下のリンクから届出フォームにアクセスし、介護給付費算定に係る体制等に関する届出書、介護給付費算定に係る体制等状況一覧表、添付書類を添付して、ご提出ください。
通所介護事業所等における宿泊サービスの届出について
指定通所介護事業所等の設備を利用し、夜間及び深夜に指定通所介護等以外のサービス(宿泊サービス)を行う事業所は、市への届出及び事故発生時には事故報告を行うことが義務づけられました。
宿泊サービスを実施している、又は、これから実施する事業者は、国の定めた指針を遵守するとともに、「宿泊サービスの指針の概要及び届出について」を確認のうえ、届出を行ってください。
(注意)当該宿泊サービス制度は、事前届出制です。今後サービスを開始する事業者は開始前に届出を行う必要があります。
宿泊サービスに係る国の指針 (PDFファイル: 417.8KB)
宿泊サービスの指針の概要及び届出について (PDFファイル: 112.5KB)
指定通所介護事業所等における宿泊サービスの実施に関する届出書 (Wordファイル: 68.0KB)
各種様式等
指定事業者に係る届出書
様式5 指定を不要とする旨の届出書 (Wordファイル: 15.8KB)
様式6 特例による指定を不要とする旨の届出書 (Wordファイル: 15.5KB)
様式9 廃止・休止届出書 (Wordファイル: 16.1KB)
(注意)廃止・休止届出書は、廃止又は休止の日の1カ月前までに、提出してください。
参考様式
参考様式1、1-1、1-2 勤務形態一覧表 (Excelファイル: 54.9KB)
参考様式3 事業所の平面図等 (Excelファイル: 12.1KB)
参考様式4 設備・備品等一覧表 (Excelファイル: 14.5KB)
参考様式5 事業所の部屋別施設一覧表 (Wordファイル: 54.5KB)
参考様式6 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル: 12.0KB)
参考様式7 受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地 (Excelファイル: 14.4KB)
参考様式8-1 誓約書(総合事業用) (Excelファイル: 12.9KB)
参考様式9 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 (Excelファイル: 11.6KB)
参考様式10 従業員一覧表 (Wordファイル: 35.0KB)
参考様式11・12 事業計画書及び収支計画書 (Excelファイル: 14.8KB)
管理者誓約書(居宅サービス、介護予防サービス、総合事業用) (Wordファイル: 15.3KB)
この記事に関するお問い合わせ先
福祉部 高齢福祉課
〒305-8555 つくば市研究学園一丁目1番地1
電話:029-883-1111(代表) ファクス:029-868-7534
更新日:2023年08月04日