予防接種及び抗体検査の履歴情報の照会について

母子健康手帳を紛失された場合など、予防接種履歴の照会が必要な方は、予防接種履歴情報を交付することができます。ただし、証明書ではありませんのでご注意ください。また、英語での発行はしていません。
なお、予防接種履歴情報は、申請からお手元に届くまでに2週間程度かかりますので、余裕をもってご申請ください。

照会が可能な予防接種と抗体検査の種類は下記の通りです。
照会できる履歴は「接種日」又は抗体検査の「検査日」と「抗体の有無」のみです。なお、つくば市に住民票があるときに公費で接種したものに限ります。
ただし、接種した年度から5年以上経過している場合は、照会できない場合があります。

(注意)被接種者の年齢により、定期接種の種類は異なります。

【申請方法】電子申請、窓口申請、郵送申請のいずれか

＜電子申請＞
下のリンクから申請できます。
電子申請フォーム（いばらき電子申請・届出サービス【つくば市】）

＜受付窓口（窓口申請の場合）＞
・健康増進課（つくば市役所1階24番窓口）
・桜保健センター
・谷田部保健センター
・大穂保健センター

＜書類送付先（郵送申請の場合）＞
〒305-8555
茨城県つくば市研究学園一丁目1番地1
つくば市役所健康増進課

被接種者が18歳以上の場合には、原則としてご本人様が申請をしてください。ご本人様以外の方が申請をする場合には、申請書下部にある委任状に記入が必要です。

1．予防接種履歴情報照会申請書
様式は下の添付ファイルからダウンロードできます。

2．被接種者の本人確認書類(下記いずれか1つ。ただし、1から3以外は2種類必要です。)

（1）運転免許証
（2）個人番号カード（電子申請・郵送申請時は表面のみ）
（3）旅券（パスポート）
（4）健康保険の資格確認書・被保険者証
（5）その他

3．申請者が被接種者以外の場合
代理人が申請する場合には、被接種者の本人確認書類のほかに、申請者の確認書類や本人が署名した委任状が必要です。

①申請者の本人確認書類(下記いずれか1つ。ただし、1から3以外は2種類必要です。)

（1）運転免許証
（2）個人番号カード（電子申請・郵送申請時は表面のみ）
（3）旅券（パスポート）
（4）健康保険の資格確認書・被保険者証
（5）その他

②被接種者と申請者の関係がわかる書類（下記いずれか1つ。同一世帯の場合には省略可です。）
（1）戸籍謄(抄)本
（2）健康保険の資格確認書・被保険者証
（3）その他

被接種者が18歳以上の場合には、申請書下部にある委任状が記入されているか御確認ください。

(注意)郵送で申請する場合は、確認書類の写しを添付してください。