予防接種予診票の交付申請

転入や紛失などで、予防接種予診票の交付が必要な場合は、

下記申請方法（窓口・郵送・電子）にて予診票の交付手続きを行ってください。

申請方法	交付
窓口	申請場所つくば市役所1階㉔窓口健康増進課保健センター（大穂・桜・谷田部）麻しん風しん予防接種については、つくば市役所でのみ申請受付しております。受付時間 8時45分～16時30分	即日交付被接種者が16歳未満の場合には、保護者の方が申請をしてください。16歳以上の場合には、原則として被接種者本人が申請をしてください。
郵送	郵送先〒305-8555 つくば市研究学園一丁目1番地1 つくば市役所健康増進課（申請書は下の郵送用申請書からダウンロードしてください）	予診票の送付までには2週間程度かかります
電子

申請方法

交付

窓口

申請場所

つくば市役所1階㉔窓口健康増進課
保健センター（大穂・桜・谷田部）

麻しん風しん予防接種については、つくば市役所でのみ申請受付しております。

受付時間

8時45分～16時30分

即日交付

被接種者が16歳未満の場合には、保護者の方が申請をしてください。16歳以上の場合には、原則として被接種者本人が申請をしてください。

郵送

郵送先

〒305-8555

つくば市研究学園一丁目1番地1

つくば市役所健康増進課

（申請書は下の郵送用申請書からダウンロードしてください）

予診票の送付までには2週間程度かかります

電子

必要書類

小児(条件付き延長含む）	母子健康手帳（出生届出済証明欄と全ての予防接種の記録ページ）またはワクチンレコード被接種者が16歳未満で、同世帯の保護者以外の方が申請される場合は、委任状（委任状の例）
大人の麻しん風しん条件付き延長対象者	申請者が被接種者本人・同世帯の方	申請者の本人確認書類抗体検査結果票
大人の麻しん風しん条件付き延長対象者	申請者が別世帯の方	申請者の本人確認書類被接種者の本人確認書類抗体検査結果票被接種者本人から申請者への委任状(委任状の例)
高齢者肺炎球菌	申請者が被接種者本人・同世帯の方	申請者の本人確認書類
高齢者肺炎球菌	申請者が別世帯の方・その他の方（施設職員・成年後見人等）	申請者の本人確認書類被接種者の本人確認書類被接種者本人から申請者への委任状(委任状の例)
高齢者帯状疱疹	申請者が被接種者本人・同世帯の方	申請者の本人確認書類（接種したことがある場合は接種記録等）
高齢者帯状疱疹	申請者が別世帯の方・その他の方（施設職員・成年後見人等）	申請者の本人確認書類被接種者の本人確認書類被接種者本人から申請者への委任状(委任状の例) （接種したことがある場合は接種記録等）
高齢者インフル・コロナ	申請者が被接種者本人・同世帯の方	申請者の本人確認書類（接種したことがある場合は接種記録等）
高齢者インフル・コロナ	申請者が別世帯の方・その他の方（施設職員・成年後見人等）	申請者の本人確認書類被接種者の本人確認書類被接種者本人から申請者への委任状(委任状の例) （接種したことがある場合は接種記録等）
RSウイルス	母子健康手帳（表紙、分娩予定日が記載されているページ、全ての予防接種の記録ページ）被接種者が16歳未満で、同世帯の保護者以外の方が申請される場合は、委任状（委任状の例）

被接種者本人以外の方が申請される際、場合によっては被接種者本人や保護者等に、申請について確認させていただくことがあります。

郵送用申請書

小児	予防接種予診票交付申請書(PDFファイル:109.8KB)
麻しん風しん(条件付き延長）	麻しん風しん(条件付き延長）予診票交付申請書(PDFファイル:74.1KB)
高齢者肺炎球菌	高齢者肺炎球菌予防接種予診票（再）交付受付チェック票(PDFファイル:150.4KB)
高齢者帯状疱疹	帯状疱疹予防接種予診票(再)交付受付チェック票(PDFファイル:137.3KB)
高齢者インフル・コロナ	高齢者インフルエンザ予防接種及び新型コロナ予防接種予診票（再）交付受付チェック票(PDFファイル:150.1KB)
RSウイルス	RSウイルス予防接種(妊婦用）予診票交付申請書(PDFファイル:75.9KB)

その他つくば市でオンライン申請可能な手続き

本手続き以外で、窓口にお越しいただかなくてもオンラインで申請ができる手続きの一覧はこちらをご参照ください。

オンライン申請可能な手続き

この記事に関するお問い合わせ先

保健部　健康増進課
〒305-8555　つくば市研究学園一丁目1番地1
電話：029-883-1111(代表)　ファクス：029-868-7535

お問い合わせは専用フォームをご利用ください。