介護事業所向け

要介護認定等に係る情報提供申込

介護支援専門員等による、介護サービス計画等の作成時に利用することを目的とした申請に対し、要介護認定等に係る情報を提供いたします。申請の際は、下記の書類をご提出ください。

要介護認定等に係る情報提供申込書
申込者の本人確認書類
申込者の在職確認書類
被保険者本人との契約関係が確認できる書類
切手付きの返信用封筒（注意:郵送での申請の場合)

※4.については、契約書や重要事項説明書の写し等、契約関係の確認ができる資料をご提示ください。なお、本市において、以下の確認が取れるものについては、情報提供対象者毎の契約関係確認書類の提示は不要です。

居宅（又は介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書
給付実績等により本人が施設に入所していることが確認できる場合

要介護認定等に係る情報提供申込書（両面） (PDFファイル: 238.6KB)

介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票

被保険者が住所地特例により介護保険施設に入所・退所した際、事業所が提出する書類です。

住所地特例施設入退所連絡票 (Excelファイル: 26.5KB)

介護給付費・総合事業費過誤申立

事業所が、給付実績について過誤申立てをする際に使用する様式です。

介護給付費過誤申立書（通常・同月） (PDFファイル: 284.5KB)

介護給付費過誤申立書（通常・同月） (Excelファイル: 73.5KB)

総合事業費過誤申立書（通常・同月） (PDFファイル: 291.6KB)

総合事業費過誤申立書（通常・同月） (Excelファイル: 74.0KB)

軽度者の福祉用具貸与

要支援1、2、要介護1の方は、その状態像から見て使用が想定しにくい「車いす」「車いす付属品」「特殊寝台」「特殊寝台付属品」「床ずれ防止用具」「体位変換器」「認知症老人徘徊感知機器」「移動用リフト（つり具の部分を除く）」及び「自動排泄処理装置」を貸与することが原則できません。また、「自動排泄処理装置（尿のみを自動的に吸引する機能のものを除く。）」については、要支援1、2、要介護1の方に加え、要介護2、3の方も原則貸与をすることができません。
ただし、以下に該当する場合には例外的に貸与をすることができます。

直近の認定調査の結果に、別表に定める結果が記載されている（別表参照）
次の1から3までのいずれかに該当する旨が医師の医学的な所見（主治医意見書、医師の診断書、ケアプランに記載する医師の所見）に基づき判断され、かつ、サービス担当者会議等を通じた適切なケアマネジメントにより福祉用具貸与が特に必要である旨が判断されている
1. 疾病その他の原因により、状態が変動しやすく、日によって又は時間帯によって、頻繁に95号告示第二十五号のイに該当する者
  （例パーキンソン病の治療薬によるON・OFF現象）
2. 疾病その他の原因により、状態が急速に悪化し、短期間のうちに95号告示第二十五号のイに該当することが確実に見込まれる者
  （例がん末期の急速な状態悪化）
3. 疾病その他の原因により、身体への重大な危険性又は症状の重篤化の回避等医学的判断から95号告示第二十五号のイに該当すると判断できる者
  （例ぜんそく発作等による呼吸不全、心疾患による心不全、嚥下障害による誤嚥性肺炎の回避）

提出書類

福祉用具貸与に関する医師の所見書
居宅サービス計画書（第1表から第3表まで）
サービス担当者会議の記録
サービス利用票及び別表（新規で貸与する場合）

福祉用具貸与（別表） (PDFファイル: 95.7KB)

福祉用具貸与に関する医師の所見書 (PDFファイル: 451.6KB)

福祉用具貸与に関する医師の所見書 (Excelファイル: 76.0KB)

介護予防・日常生活支援総合事業

サービスコード表

総合事業のサービスコードは次の表に従って使用してください。

サービスコード表
サービスコード種類	サービス名称
A2（独自）	介護予防訪問介護相当サービス
A3（独自・定率）	基準緩和型訪問サービス
A6（独自）	介護予防通所介護相当サービス
A7（独自・定率）	基準緩和型通所サービス