協力医療機関以外で定期予防接種を受ける場合

更新日：2024年04月01日

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協力医療機関以外で定期予防接種を受ける場合は、事前の手続きが必要です

つくば市に住民登録のある方が、協力医療機関以外で定期予防接種を受ける場合は、接種を受ける前に「予防接種依頼書」の交付申請が必要です。「予防接種依頼書」は、申請の受理からお手元に届くまでに2週間程度かかりますので、余裕をもってご申請ください。

協力医療機関については、下の「予防接種協力医療機関（内部リンク）」をご覧ください。

予防接種協力医療機関

予防接種依頼書とは

つくば市から医療機関に対し、つくば市に住民登録のある方の定期予防接種を依頼する書面です。予防接種依頼書は、交付申請をいただいてから2週間程度でお手元に届くよう、郵送いたします。接種時に医療機関へ提出してください。

予防接種依頼書の交付を受けて接種する予防接種については、自己負担で接種を受けた後に再度お手続きいただくことで、公費助成額分を払い戻し（償還払い）いたします。なお、予防接種依頼書の交付を受けていない場合、払い戻しができないほか、万が一接種後に健康被害が発生した場合に健康被害救済制度の対象となりませんので、ご注意ください。

(注意)払い戻しできる額は公費助成の上限額までです。上限額を上回った分は自己負担となります。

(注意)予防接種依頼書は、市が予防接種を受ける医療機関に対して予約を取る書類ではありません。必ず、ご自身で医療機関のご予約を取ってください。

予防接種依頼書の交付申請から接種後の払い戻し（償還払い）の申請及び入金までの流れ

  1. 接種を受ける前に、予防接種依頼書の交付申請をしてください。申請方法は、下記の「予防接種依頼書の交付申請について」をご覧ください。
  2. 予防接種を受ける医療機関の予約をお取りください。
  3. 申請の受理から約2週間程度で、予防接種依頼書がお手元に届きます。
  4. 接種時の持ち物を持参し、予約した医療機関で全額自己負担にて接種を受けてください。
  5. 接種を受けた後、期限までに払い戻し（償還払い）の申請をしてください。申請方法や期限については、下記の「接種後の払い戻し（償還払い）の申請について」をご覧ください。
  6. 5の申請から約1カ月後、市から払い戻し分の額が入金されます。

接種時の持ち物

  1. 予防接種依頼書
  2. 予診票
  3. 母子健康手帳（高齢者を除く）
  4. 健康保険証
  5. 自己負担金
  6. 接種済証の用紙（「高齢者」または「子宮頸がん予防接種を接種する方」のみ）

予防接種依頼書の交付申請について

対象者

下記の1から3のいずれかに該当する方が対象となります。

  1. つくば市に住民登録があり、里帰り出産、施設への入所等のやむを得ない事情により、協力医療機関以外の医療機関で定期の予防接種を希望する方
  2. つくば市に住民登録があり、疾病により協力医療機関以外の医療機関へ入院または通院をしており、健康管理上その医療機関で定期の予防接種を希望する方
  3. つくば市に住民登録があり、その他のやむを得ない事情により、協力医療機関以外の医療機関で定期の予防接種を希望する方

対象となる予防接種

ロタ・ヒブ・小児用肺炎球菌・B型肝炎・五種混合・四種混合・三種混合・不活化ポリオ・BCG・麻しん風しん・水痘・日本脳炎・二種混合・ヒトパピローマウイルス（子宮頸がん）・高齢者インフルエンザ・高齢者肺炎球菌・高齢者新型コロナウイルス

申請方法

協力医療機関以外で定期の予防接種を受ける約2週間以上前に、下記の申請に必要なものをそろえて提出してください。

【申請方法】電子申請、窓口申請、郵送申請のいずれか

＜電子申請＞
下のリンクから申請できます。
電子申請フォーム（いばらき電子申請・届出サービス【つくば市】）

 

＜受付窓口（窓口申請の場合）＞
・予防接種・感染症対策室（つくば市役所1階24番窓口）
・桜保健センター
・谷田部保健センター
・大穂保健センター

 

＜書類送付先（郵送申請の場合）＞
〒305-8555
茨城県つくば市研究学園一丁目1番地1
保健部予防接種・感染症対策室

申請に必要なもの

  1. 予防接種依頼書交付申請書
    様式は下の添付ファイルからダウンロードできます。
    ※産後の里帰りに伴う申請の場合は、「生後2か月前後のお子様のご申請の場合はこちら（予防接種依頼書交付申請書）」をご使用ください。
  2. 母子健康手帳の「出生届出済証明欄」、「予防接種の記録欄」の写し
    母子健康手帳によってページ数が異なる場合があります。予防接種の記録欄は、全ての予防接種の記録欄の写しを添付してください。予防接種を何も受けていなくても必要です。高齢者の場合は、母子健康手帳の写しは不要です。
    子宮頸がん予防接種を受ける方で、子宮頸がん予防接種の接種済証をお持ちの方は、接種済証の写しも添付してください。

予防接種依頼書交付申請書（償還払） (PDFファイル: 125.2KB)

予防接種依頼書交付申請書について

予防接種依頼書交付後、協力医療機関以外で接種しなければならない「やむを得ない事情」が解消し、協力医療機関で接種することになった場合でも、申請の取り消し等の追加のお手続きは不要です。

産後の里帰りのため、生後2か月から始まるお子様の予防接種を協力医療機関以外で受ける場合には、滞在期間の延長等を考慮して、依頼書の有効期限内に接種できる全ての予防接種についてご申請をお願いしております。
下の「生後2か月前後のお子様のご申請の場合はこちら（予防接種依頼書交付申請書）」は、予防接種の種類を記入していただく部分を、すでに適切に記入した状態にしてあるものです。該当される方は、ぜひご使用ください。

生後2か月前後のお子様のご申請の場合はこちら（予防接種依頼書交付申請書） (PDFファイル: 131.8KB)

接種後の払い戻し（償還払い）の申請手続きについて

対象者

つくば市に住民登録があり、事前に「予防接種依頼書」の交付を受け、定期予防接種を受けた方

申請場所

つくば市役所予防接種・感染症対策室

申請方法

接種後に、下記の手続きに必要なものをそろえて申請場所へ提出してください。（申請期限厳守）

来所が困難な場合は、事前に健康増進課へご相談の上、「〒305-8555 茨城県つくば市研究学園一丁目1番地1 つくば市役所予防接種・感染症対策室」宛てにご郵送ください。

申請に必要なもの

  1. 予防接種費用償還払申請書兼請求書
    様式は予防接種依頼書に同封してお送りします。振込先口座の支店名等の記入漏れや、名義人及び口座番号の誤り等がないようご記入をお願いします。
  2. 予防接種名が記載されている領収書及び明細書の写し
  3. 接種済証または母子健康手帳の「出生届出済証明欄」、「予防接種の記録欄」の写し（予防接種記録のあるもの）
    母子健康手帳によってページ数が異なる場合があります。予防接種の記録欄は、全ての予防接種の記録欄の写しを添付してください。高齢者の場合は、接種済証の写しを添付してください。
  4. 予防接種予診票の原本
  5. 生活保護受給者証の写し（生活保護受給者のみ）
  6. 印鑑（郵送の場合は不要）
    窓口にて訂正印による訂正が必要になった場合のため、お持ちください。

(注意)2及び3は、原本もご持参ください。郵送の場合は写しのみお送りください。

申請期限

予防接種を受けた日の属する年度の次の年度の末日まで（期限厳守）

【例1】令和6年3月5日（令和5年度）に接種した場合 → 令和7年3月31日（令和6年度の末日）まで
【例2】令和6年4月5日（令和6年度）に接種した場合 → 令和8年3月31日（令和7年度の末日）まで

この記事に関するお問い合わせ先

保健部　予防接種・感染症対策室
〒305-8555　つくば市研究学園一丁目1番地1
電話：029-883-1111(代表)

お問い合わせは専用フォームをご利用ください。