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閉じる後期高齢医療保険関係申請書
（1）後期高齢医療保険 被保険者証（健康保険証）等の再交付申請
令和6年12月2日より保険証が廃止となるため、保険証の再交付はありません。
紛失や盗難などで、保険証等の再交付が必要な場合は、申請により代わりとして資格確認書を交付します。
また、次の証書についても再交付が必要な場合は、申請により再交付が受けられます。
- 資格確認書
- 特定疾病受領証
現行の保険証の廃止及びマイナ保険証の利用について（外部リンク）
申請に必要なもの
- 資格確認書等再交付申請書
- 身分証明書（運転免許証等）
- マイナンバーがわかるもの（個人番号カード等）
- 委任状（本人、同一世帯員以外の方が申請する場合に必要）※
※再交付の委任を受けた方は（代理人）、その方（代理人）の「身分証明書」が必要です。
後期高齢者医療資格確認書等再交付申請書 (PDFファイル: 52.4KB)
後期高齢者医療資格確認書等再交付申請書（記入例） (PDFファイル: 60.7KB)
（2）後期高齢者医療 送付先変更の手続き
送付先の変更について
後期高齢者医療制度に関する書類は、通常、住民基本台帳に記載された住所へ送付します。
諸事情により、住所地以外の場所に、書類の送付を希望される場合は、送付先変更届の提出が必要になります。
なお、送付先の登録を変更・終了する場合も手続きが必要になります。
申請に必要なもの
- 後期高齢者医療帳票等送付先変更届
- 届出人の本人確認書類（運転免許証等）
後期高齢者医療帳票等送付先変更届 (PDFファイル: 54.7KB)
後期高齢者医療帳票等送付先変更届（記入例） (PDFファイル: 60.8KB)
（3）後期高齢者医療 特定疾病認定申請（人工透析など）
長期にわたり高額な医療費が必要となる次の疾病については、申請により1つの医療機関（入院・外来別）での自己負担限度額が一カ月10,000円となります。
- 人工透析を必要とする慢性腎不全
- 先天性血液凝固因子障害の一部
- 血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染
申請に必要なもの
- 特定疾病認定申請書
- 特定疾病認定に係る意見書（医師の意見書）
- マイナンバーがわかるもの（個人番号カード等）
- 委任状（本人、同一世帯員以外の方が窓口にて申請、受領する場合に必要）
特定疾病認定申請書（記入例） (PDFファイル: 65.2KB)
特定疾病認定に係る意見書（医師の意見書） (PDFファイル: 58.4KB)
（4）後期高齢者医療 療養費支給申請（コルセット等を作成した時）
医師が、治療上必要があると認めて作成購入した、治療用装具（コルセット・ギブス・義足など）の費用が、申請により支給されます。
申請に必要なもの
- 後期高齢者医療 療養費支給申請書
- 領収書（原本）
- 治療用装具作成指示書（医療機関独自の書式も可）
- 装具の現物写真（靴型装具の支給申請の場合のみ）
- 被保険者の振込先通帳
- 資格確認書又は保険証等
- マイナンバーがわかるもの（個人番号カード等）
- 委任状※
※被保険者以外の方が申請者となる場合や、被保険者以外の口座に振り込む場合は、委任状が必要です。
後期高齢者医療 療養費支給申請書 (PDFファイル: 122.8KB)
後期高齢者医療 治療用装具療養費支給申請書（記入例） (PDFファイル: 147.2KB)
（5）後期高齢者医療 療養費支給申請（10割負担した場合）
やむをえない理由で、健康保険証をもたずに受診し、その際の医療費を10割負担で支払った場合は、申請により支払った医療費の7割、8割または9割が支給されます。
申請に必要なもの
- 後期高齢者医療 療養費支給申請書
- 領収書（原本）後
- 診療(調剤)報酬明細書（原本）
- 被保険者の振込先通帳
- 資格確認書又は保険証等
- マイナンバーがわかるもの（個人番号カード等）
- 委任状※
※被保険者以外の方が申請者となる場合や、被保険者以外の口座に振り込む場合は、委任状が必要です。
診療(調剤)報酬明細書は病院または薬局から取り寄せてください。
申請書および明細書は、領収書の枚数分必要となります。
後期高齢者医療 療養費支給申請書 (PDFファイル: 122.8KB)
後期高齢者医療 療養費支給申請書（記入例） (PDFファイル: 148.3KB)
（6）後期高齢者医療給付受領申請書(被保険者が亡くなられた時の支給申請)
被保険者が高額療養費等の支給決定前や振込前に亡くなり、支給ができなくなった場合に申請を頂くことにより相続人の口座に振込が可能となります。
※申請者は相続人全員と協議の上、相続人代表者として申請をお願いします。
申請に必要なもの
・後期高齢者医療給付受領申請書
・相続人の通帳等（振込先のわかるもの）
後期高齢者医療給付受領申請書 (PDFファイル: 66.4KB)
後期高齢者医療給付受領申請書(記入例) (PDFファイル: 69.9KB)
（7）後期高齢者医療 葬祭費支給申請（被保険者が亡くなられた時）
被保険者が亡くなったとき、葬祭を行った方（喪主）に、申請により5万円が支給されます。
また、支給申請の際は、生前ご使用されていた健康保険証又は資格確認書を返却してください。
申請に必要なもの
- 葬祭費支給申請書
- 喪主名の確認できる添付書類（会葬礼状、葬儀の領収書、火葬（埋葬）許可証の写し）※死亡診断書、葬儀の日程表では申請ができません。
- 葬祭費支給申請書申立・誓約書…1部(添付書類が会葬礼状以外の場合)
- 喪主の方の振込先通帳（ゆうちょ銀行の場合は、銀行間の振込番号が必要）
- 委任状※
※喪主以外の方が申請者となる場合や、喪主以外の口座に振り込む場合は、委任状が必要です。
葬祭費支給申請書（記入例） (PDFファイル: 86.3KB)
葬祭費支給申請書 申立・誓約書 (PDFファイル: 44.4KB)
葬祭費支給申請書 申立・誓約書(記入例) (PDFファイル: 52.6KB)
（8）後期高齢者医療保険 第三者行為による被害届（交通事故など）
交通事故などの第三者行為によってケガをした場合も後期高齢医療保険（保険証等）で治療をうけられます。
本来、治療費は加害者が支払うもの（自賠責保険など）ですが、一時的に後期高齢者医療保険が立て替え払いをし、後から加害者に請求します。
保険証を使って診療を受ける場合は、必ず届出をしてください。
詳しくは以下のホームページをご覧ください。
この記事に関するお問い合わせ先
保健部 医療年金課
〒305-8555 つくば市研究学園一丁目1番地1
電話：029-883-1111(代表) ファクス：029-868-7647
更新日：2024年12月02日