医療福祉費（マル福）償還払い関係申請書

 マル福受給者証や健康保険証を使わずに診療を受けた場合、コルセットなどの治療用装具を作った場合の償還払い（払い戻し）申請は郵送でもおこなうことができます。
 下記の申請書をご記入のうえ、必要書類を添付して、簡易書留等記録の残る方法で、医療年金課までご郵送ください。なお、領収書の原本は返却いたしませんので、写しが必要な場合はあらかじめコピーをとってからご申請ください。

• 医療福祉支給申請書
• 領収書原本（受給者氏名と保険点数の記載があるもの）(注)妊産婦の方は明細書も添付してください。
• 決定通知書原本（加入の保険組合から高額療養費や付加給付が支給される場合のみ）
• 口座振込依頼書と預金通帳等のコピー（登録済みの方は不要）

• 医療福祉費支給申請書
• 領収書のコピー（受給者氏名と保険点数の記載があるもの）
• 医師の指示書や装着証明書等のコピー（装具・治療用眼鏡等の場合のみ）
• 決定通知書の原本（加入の保険組合発行）
• 口座振込依頼書と預金通帳等のコピー（登録済みの方は不要）

• 領収書が複数枚ある場合も、支給申請書は1枚のみ添付してください。
• 支給申請書は受給者ごとに添付してください。
• 領収印のない領収書は基本的に受付できません。
• 健康診断や文書料などの保険適用外分は払い戻しの対象になりません。
• 1カ月単位での計算となりますので、必ず月単位でまとめて、翌月以降にご申請ください。複数月分をまとめての申請でも差し支えありません。
• 1カ月に支払った医療費の自己負担が一定額を超えた場合は、高額療養費や付加給付の対象になる場合があります。該当の場合は決定通知書が必要になりますので、事前に加入の健康保険組合にご確認ください。
• 妊産婦マル福の場合は、「産婦人科の医師が妊娠の継続または安全な出産のために治療が必要と認めた疾病または負傷」のみが対象となります。産婦人科以外の診療分については、申請前にお問合せください。

〒305-8555
茨城県つくば市研究学園一丁目1番地1
医療年金課 医療福祉係