後期高齢医療保険関係申請書

後期高齢者医療保険に加入されている方が、転入された場合は資格取得の届け出が必要です。

• 資格取得（変更・喪失）届出
• 負担区分証明書（転入した場合、転出元の市区町村で交付されます）
• マイナンバーがわかるもの（個人番号カード等）

紛失や盗難などで、次の証書の再交付が必要な場合は、申請により再交付が受けられます。

1. 被保険者証（健康保険証）
2. 限度額適用・標準負担額減額認定証
3. 限度額適用認定証
4. 特定疾病受領証

• 被保険者証等再交付申請書
• 身分証明書
• マイナンバーがわかるもの（個人番号カード等）
• 委任状（本人、同一世帯員以外の方が申請する場合に必要）

(注)再交付の委任を受けた方は、その方の「身分証明書」が必要です。

後期高齢者医療制度に関する書類は、通常、住民基本台帳に記載された住所へ送付します。
諸事情により、住所地以外の場所に、書類の送付を希望される場合は、送付先変更届の提出が必要になります。
なお、送付先の登録を変更・終了する場合も手続きが必要になります。

• 後期高齢者医療帳票等送付先変更届
• 届出人の本人確認書類

長期にわたり高額な医療費が必要となる次の疾病については、申請により1つの医療機関（入院・外来別）での自己負担限度額が一カ月10,000円となります。

1. 人工透析を必要とする慢性腎不全
2. 先天性血液凝固因子障害の一部
3. 血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染

• 特定疾病認定申請書
• 特定疾病認定に係る意見書（医師の意見書）
• 保険証
• マイナンバーがわかるもの（個人番号カード等）

医師が、治療上必要があると認めて作成購入した、治療用装具（コルセット・ギブス・義足など）の費用が、申請により支給されます。

• 後期高齢者医療 療養費支給申請書
• 領収書（原本）
• 治療用装具作成指示書（医療機関独自の書式も可）
• 装具の現物写真（靴型装具の支給申請の場合のみ）
• 被保険者の振込先通帳（ゆうちょ銀行の場合は、銀行間の振込番号が必要）
• 保険証
• マイナンバーがわかるもの（個人番号カード等）

(注)被保険者以外の方が申請者となる場合や、被保険者以外の口座に振り込む場合は、委任状が必要です。

やむをえない理由で、健康保険証をもたずに受診し、その際の医療費を10割負担で支払った場合は、申請により支払った医療費の7割、8割または9割が支給されます。

• 後期高齢者医療 療養費支給申請書
• 領収書（原本）
• 診療(調剤)報酬明細書（原本）
• 被保険者の振込先通帳
• 保険証
• マイナンバーがわかるもの（個人番号カード等）

(注)被保険者以外の方が申請者となる場合や、被保険者以外の口座に振り込む場合は、委任状が必要です。

診療(調剤)報酬明細書は病院または薬局から取り寄せてください。

申請書および明細書は、領収書の枚数分必要となります。

被保険者が亡くなられた際に、療養費支給申請がある場合は上記の必要書類と合わせて「後期高齢者医療給付受領申請書」を申請していただきます。

申請を行うと、療養費が被保険者の代わりに相続人に支給されます。

被保険者が亡くなったとき、葬祭を行った方（喪主）に、申請により5万円が支給されます。
また、支給申請の際は、生前ご使用されていた健康保険証を返却してください。

• 葬祭費支給申請書
• 喪主名の確認できる添付書類（会葬礼状、葬儀の領収書、火葬（埋葬）許可証などの写し）
• 葬祭費支給申請書申立・誓約書…1部(添付書類が会葬礼状と葬儀の領収書以外の場合)
• 喪主の方の振込先通帳（ゆうちょ銀行の場合は、銀行間の振込番号が必要）

(注)喪主以外の方が申請者となる場合や、喪主以外の口座に振り込む場合は、委任状が必要です。

交通事故などの第三者行為によってケガをした場合も後期高齢医療保険（健康保険証）で治療をうけられます。
本来、治療費は加害者が支払うもの（自賠責保険など）ですが、一時的に後期高齢者医療保険が立て替え払いをし、後から加害者に請求します。
保険証を使って診療を受ける場合は、必ず届出をしてください。

詳しくは以下のホームページをご覧ください。

後期高齢者医療保険加入者で、市民税・後期高齢医療保険料に滞納のない方に人間ドック費用の一部を助成します。

事前に受診される医療機関に予約をしてから申請してください。

• 人間ドック申請署

(注)同年度内にドック健診の助成を受けた方や受診券を使用して健診を受診された方は、重複して助成を受けることはできません。

この様式は郵送専用ですので、窓口では受付できません。ご了承ください。