土壌汚染対策法関係様式

更新日:2023年03月01日

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土壌汚染対策法に基づく届出に関する様式です。
届け出に当たっては、担当者が不在の場合、収受や受領はできませんので、お手数ですが事前に予約をお願いします。

(様式第1)土壌汚染状況調査結果報告書(第3条第1項)

以下の1.または2.に該当する場合、提出しなければならない土壌汚染状況調査結果の報告です。

  1. 有害物質使用特定施設(水質汚濁防止法に定める特定施設で特定有害物質を使用等するものに限る)を廃止した場合。
  2. 土壌汚染対策法第3条第2項に基づく有害物質使用特定施設の廃止に関する通知を受けた場合。

提出部数 2部

報告期限は以下1.から3.のうち、該当する日から120日以内です。

  1. 有害物質使用特定施設を廃止した日
  2. 有害物質使用特定施設の廃止に関する通知を受けた日」
  3. 法3条第1項のただし書きの確認(調査猶予)を取り消す旨の通知を受けた日

(様式第3)第3条第1項ただし書の確認申請書

土壌汚染状況調査の実施の猶予を受けるための申請です。対象になる場合は以下の1.から3.のとおりです。

  1. 工場・事業場として引き続き利用する場合
  2. 工場・事業場の設置者が引き続き居住する場合
  3. 鉱山関係の土地である場合

添付書類

  • 補足説明書
  • 工場又は事業場の敷地であった土地の範囲を示した平面図
  • 確認を受けようとする土地の範囲を示した平面図
  • 廃止した有害物質使用特定施設の一覧
  • 配置図
  • 有害物質使用状況一覧
  • 登記事項証明書(登記簿謄本)
  • 公図
  • その他市が必要に応じて提出をお願いする書類

提出部数 2部

(様式第4)承継届出書

法3条ただし書きの確認(調査猶予)を受けた土地の所有者の地位を承継したときに行う申請です。

添付書類

  • 確認通知書の写し
  • 登記事項証明書(登記簿謄本)
  • 公図

提出部数 2部

(様式第5)土地利用方法変更届出書

法3条ただし書きの確認(調査猶予)を受けた土地の利用方法を変更するときに行う届出です。

添付書類

  • 工場又は事業場の敷地であった土地の範囲を示した平面図
  • 確認を受けた土地の範囲を示した平面図
  • 登記事項証明書(登記簿謄本)
  • 公図

提出部数 2部

(様式第6)一定の規模以上の土地の形質の変更届出書

土壌汚染対策法に基づく土地の形質変更の届出制度に関しては、下記のリンク先ページをご覧ください。

(様式第7)土壌汚染状況調査結果報告書(第3条8項、第4条関係)

法第3条第8項の命令、法第4条第2項、法第4条第3項の命令に係る調査結果の報告様式です。

提出部数 2部

(様式第20)指定の申請書

法の義務ではない自主的な土壌調査(工場等が管理のために自主的に実施したものや土地の売買に伴い実施したもの等)で土壌汚染が判明した場合に、要措置区域等の指定を受けるため、土地の所有者等が行う申請です。

添付書類

  • 土壌汚染状況調査結果
  • 周辺の地図
  • 申請に係る土地の場所を示した地図
  • 土地の所有者等であることを示す書類(公図、登記事項証明書(登記簿謄本)等)
  • 申請者以外に土地の所有者がいる場合は、その者の同意書

提出部数 2部

備考

土壌汚染状況調査は法に準じた方法で実施してください。

その他の関係様式類

別途、御相談ください。

この記事に関するお問い合わせ先

生活環境部 環境保全課
〒305-8555 つくば市研究学園一丁目1番地1
電話:029-883-1111(代表) ファクス:029-868-7643

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