予防接種要注意者紹介制度

更新日：2024年04月01日

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予防接種を受ける際に注意を要すると医師に判断された方に対し、「予防接種要注意者紹介制度」があります

この制度は、予防接種法に基づく定期予防接種において、予防接種を受ける際に注意を要すると医師に判断された方を、必要に応じて専門的な医療機関に紹介することによって、より安全な予防接種の実施を図ることを目的としています。
対象となる方で接種を受ける場合は、接種を受ける前に「予防接種依頼書」の交付申請が必要です。「予防接種依頼書」は、申請の受理からお手元に届くまでに2週間程度かかりますので、余裕をもってご申請ください。

対象者

下記の1または2に該当する方が対象となります。

  1. つくば市に住民登録があり、予防接種の判断を行うに際して注意を要する者(下記の「予防接種の判断を行うに際して注意を要する者」をご参照ください)のうち、医師により特に接種の判断が困難であるとされた者
  2. 1以外の者のうち、医学的な理由で接種の判断が困難であるとされた者
予防接種の判断を行うに際して注意を要する者
  1. 心臓血管系疾患、腎臓疾患、肝臓疾患、血液疾患、発育障害等の基礎疾患を有する者
  2. 予防接種で接種後2日以内に発熱のみられた者及び全身性発疹等のアレルギーを疑う症状を呈したことがある者
  3. 過去にけいれんの既往のある者
  4. 過去に免疫不全の診断がされている者及び近親者に先天性免疫不全症の者がいる者
  5. 接種しようとする接種液の成分に対してアレルギーを呈するおそれのある者
  6. バイアルのゴム栓に乾燥天然ゴム（ラテックス）が含まれている製剤を使用する際の、ラテックス過敏症のある者
  7. 結核の予防接種においては、過去に結核患者との長期の接触がある者その他の結核感染の疑いのある者
  8. ロタウイルス感染症の予防接種においては、活動性胃腸疾患や下痢等の胃腸障害のある者
  9. その他

申請場所

  • つくば市役所予防接種・感染症対策室
  • 保健センター（桜・谷田部・大穂）

申請方法

下記の申請に必要なものをそろえて申請場所へ提出してください。

来所が難しい場合は、「〒305-8555 茨城県つくば市研究学園一丁目1番地1 つくば市役所予防接種・感染症対策室」宛てにご郵送ください。

申請に必要なもの

  1. 予防接種依頼書交付申請書（要注意者・長期療養者用）
    様式は下の添付ファイルからダウンロードできます。
  2. 母子健康手帳の「出生届出済証明欄（1ページ）」、「予防接種の記録欄（50ページから54ページあたり）」の写し
    母子健康手帳によってページ数が異なる場合があります。予防接種の記録欄は、全ての予防接種の記録欄の写しを添付してください。予防接種を何も受けていなくても必要です。
  3. 医師の指示書または紹介状
    様式は、各医療機関の任意の様式となります。かかりつけの医師に記載してもらってください。なお、発行にかかる費用は自己負担となります。

予防接種依頼書交付申請書（要注意者・長期療養者用） (PDFファイル: 303.0KB)

注意事項

  1. 予防接種を受ける際に注意を要すると医師に判断された方に対しての予防接種依頼書は、医師の指示書に記載の予防接種のうち、申請日から3年間で接種可能な予防接種について一括して発行します。依頼書の有効期限も、申請日から3年間となります。
  2. 紹介状をお持ちの場合は開封せず、紹介状を発行した医師に接種の必要のある予防接種の種類及び回数を確認の上、申請書をご記入ください。
  3. 予防接種依頼書に記載された予防接種について、有効期限内に接種できなかった場合は、再度申請をしていただき、新たに依頼書を発行する形となります。

申請から接種までの流れ

下記の「予防接種要注意者受け入れ医療機関」に通院や入院をされている場合と、予防接種要注意者受け入れ医療機関以外のかかりつけの医療機関に通院や入院をされている場合で、流れが少し異なります。

予防接種要注意者受け入れ医療機関一覧

  医療機関名 住所
1 筑波大学附属病院 つくば市天久保二丁目1番地1
2 総合病院 土浦協同病院 土浦市おおつ野四丁目1番地1
3 筑波メディカルセンター病院 つくば市天久保一丁目3番地1
4 JAとりで総合医療センター 取手市本郷二丁目1番地1
5 茨城県立こども病院 水戸市双葉台三丁目3番地1
6 茨城西南医療センター病院 猿島郡境町2190番地

 

「予防接種要注意者受け入れ医療機関」に通院や入院をされている方で要注意者に該当する場合

  1. 主治医から「予防接種の指示書」を書いてもらってください。
  2. 母子健康手帳と医師の指示書を持参し、つくば市役所予防接種・感染症対策室または保健センター（桜・谷田部・大穂）にて、申請の手続きをしてください。来所が難しい場合は、郵送での申請も可能です。
  3. 申請の受理から約2週間程度で、予防接種依頼書がお手元に届きます。
  4. 接種時の持ち物を持参し、予約した医療機関にて接種を受けてください。予診票は、医療機関に置いてある専用の予診票を使用してください。接種費用は公費（無料）となります。

予防接種要注意者受け入れ医療機関以外のかかりつけの医療機関に通院や入院をされている方で要注意者に該当する場合

  1. かかりつけの医師とよく相談をし、予防接種要注意者受け入れ医療機関宛ての紹介状を書いてもらってください。
  2. 母子健康手帳と医師の紹介状を持参し、つくば市役所予防接種・感染症対策室または保健センター（桜・谷田部・大穂）にて、申請の手続きをしてください。来所が難しい場合は、郵送での申請も可能です。
  3. 申請の受理から約2週間程度で、予防接種依頼書がお手元に届きます。
  4. 接種時の持ち物を持参し、予約した医療機関にて接種を受けてください。予診票は、医療機関に置いてある専用の予診票を使用してください。接種費用は公費（無料）となります。

接種時の持ち物

  1. 予防接種依頼書
  2. 母子健康手帳（高齢者を除く）
  3. 健康保険証
  4. 接種済証の用紙（高齢者のみ）

この記事に関するお問い合わせ先

保健部　予防接種・感染症対策室
〒305-8555　つくば市研究学園一丁目1番地1
電話：029-883-1111(代表)

お問い合わせは専用フォームをご利用ください。