予防接種及び抗体検査の履歴情報の照会について

母子健康手帳を紛失された場合など、予防接種履歴の照会が必要な方は、予防接種履歴情報を交付することができます。ただし、証明書ではありませんのでご注意ください。また、英語での発行はしていません。
なお、予防接種履歴情報は、申請からお手元に届くまでに2週間程度かかりますので、余裕をもってご申請ください。

対象となる予防接種及び抗体検査

照会が可能な予防接種と抗体検査の種類は下記の通りです。
照会できる履歴は「接種日」又は抗体検査の「検査日」と「抗体の有無」のみです。なお、つくば市に住民票があるときに公費で接種したものに限ります。
ただし、接種した年度から5年以上経過している場合は、照会できない場合があります。

【照会が可能な予防接種】
ロタ・ヒブ・小児用肺炎球菌・五種混合・四種混合・三種混合・不活化ポリオ・BCG・麻しん風しん・水痘（みずぼうそう）・日本脳炎・二種混合・ヒトパピローマウイルス（子宮頸がん）・高齢者肺炎球菌・おたふくかぜ・風しん（成人）・風しん抗体検査（成人）

(注意)被接種者の年齢により、定期接種の種類は異なります。

申請場所

つくば市役所予防接種・感染症対策室
保健センター（桜・大穂・谷田部）

申請方法

下記の申請に必要なものをそろえて、申請場所へ提出してください。

来所が困難な場合は、「〒305-8555 茨城県つくば市研究学園一丁目1番地1 つくば市役所予防接種・感染症対策室」宛てにご郵送ください。

被接種者が18歳以上の場合には、原則としてご本人様が申請をしてください。ご本人様以外の方が申請をする場合には、申請書下部にある委任状に記入が必要です。

申請に必要なもの

1．予防接種履歴情報照会申請書
様式は下の添付ファイルからダウンロードできます。

2．被接種者の本人確認書類(下記いずれか1つ。ただし、1から3以外は2種類必要です。)

（1）運転免許証
（2）個人番号カード
（3）旅券（パスポート）
（4）健康保険の被保険者証
（5）その他

3．申請者が被接種者以外の場合
代理人が申請する場合には、被接種者の本人確認書類のほかに、申請者の確認書類や本人が署名した委任状が必要です。

①申請者の本人確認書類(下記いずれか1つ。ただし、1から3以外は2種類必要です。)

（1）運転免許証
（2）個人番号カード
（3）旅券（パスポート）
（4）健康保険の被保険者証
（5）その他

②被接種者と申請者の関係がわかる書類（下記いずれか1つ。同一世帯の場合には省略可です。）
（1）戸籍謄(抄)本
（2）健康保険の被保険者証
（3）その他

被接種者が18歳以上の場合には、申請書下部にある委任状が記入されているか御確認ください。

(注意)郵送で申請する場合は、確認書類の写しを添付してください。

予防接種履歴情報照会申請書 (PDFファイル: 114.9KB)

この記事に関するお問い合わせ先

保健部　予防接種・感染症対策室
〒305-8555　つくば市研究学園一丁目1番地1
電話：029-883-1111(代表)

お問い合わせは専用フォームをご利用ください。