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予防接種協力医療機関以外で定期の予防接種を受ける場合

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ページ番号1001106  更新日 2021年4月1日

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予防接種協力医療機関について

(1)つくば市医師会加入の予防接種協力医療機関
 「ライフプランすこやか」(13ページから17ページ)に掲載されています。

(2)茨城県内の広域予防接種協力医療機関
 茨城県内の広域予防接種協力医療機関については、茨城県医師会のホームページをご覧ください。

予防接種協力医療機関(上記(1)又は(2)で掲載されている医療機関)で定期の予防接種を受ける場合は、つくば市の予防接種予診票が必要になります。
予防接種予診票は、生後2カ月頃に郵送いたします。転入者の方には、転入手続き時に窓口にて案内しております。
予防接種予診票は、紛失のないよう大切に保管してください。
お手元にない場合は、母子健康手帳(高齢者の場合は健康保険証)を持参のうえ、市役所健康増進課又は各保健センター(桜・大穂・谷田部)に取りにきてください。

予防接種協力医療機関以外で定期の予防接種を受ける場合

つくば市に住民登録のある方が、予防接種協力医療機関(上記(1)又は(2)で掲載されている医療機関)以外で定期の予防接種を受ける場合、予防接種を受ける前に「予防接種依頼書」の交付に係る申請が必要です。予防接種依頼書は、申請からお手元に届くまでに2週間程度かかりますので、余裕をもってご申請ください。

※事前に申請手続きをしていない場合は、償還払い(払い戻し)制度及び予防接種法に基づく健康被害救済制度が適用になりませんので、ご注意ください。

「予防接種依頼書」の交付申請手続き

対象者

  • 里帰り出産、施設入所等のため、予防接種協力医療機関以外で定期の予防接種を希望する方
  • 病気等により、予防接種協力医療機関以外で入院又は通院をしており、その医療機関で定期の予防接種を希望する方

対象となる予防接種

定期の予防接種
ロタ・ヒブ・小児用肺炎球菌・B型肝炎・四種混合・三種混合・不活化ポリオ・BCG・麻しん風しん・水痘(みずぼうそう)・日本脳炎・二種混合・子宮頸がん・高齢者インフルエンザ・高齢者肺炎球菌

申請に必要なもの

  1. 予防接種依頼書交付申請書
  2. 母子健康手帳の写し
    (20歳未満の場合のみ。出生届出済証明欄、予防接種の記録及びその他の予防接種の記録ページの写しが必要です。)

申請窓口

つくば市役所健康増進課、各保健センター(桜・大穂・谷田部)
※来所できない場合は、必要書類をつくば市役所健康増進課に郵送してください。

郵送先
〒305-8555
茨城県つくば市研究学園一丁目1番地1
つくば市役所健康増進課母子保健係 宛

償還払い(払い戻し)の手続き

つくば市が交付する「予防接種依頼書」により、依頼先において予防接種を受けた際に接種費用を自己負担された場合、つくば市が費用の一部または全額を助成します。

対象者

「予防接種依頼書」の交付を受け、定期の予防接種を受けた方

申請に必要なもの

  1. 予防接種費用償還払申請書兼請求書
    (予防接種依頼書送付時に同封している書類です。紛失された方は、健康増進課にお問い合わせください。)
  2. 医療機関が発行した予防接種に要した費用に係る領収書、明細書の写し
  3. 医療機関が発行した予防接種済証の写し又は母子健康手帳の写し
    (母子健康手帳の場合は、出生届出済証明欄、予防接種の記録及びその他の予防接種の記録ページの写しが必要です。)
  4. 予診票(原本)
  5. 生活保護受給者証の写し(生活保護受給者のみ)
  6. 銀行口座のわかるもの(通帳など)
  7. 印鑑(シャチハタでないもの)

申請期限

接種した日の次の年度の3月31日まで申請できます。
(例:令和3年(2021年)3月5日接種の場合は、令和4年(2022年)3月31日まで申請できます。)

申請窓口

つくば市役所健康増進課
※来所できない場合は、お問い合わせください。

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このページに関するお問い合わせ

保健部 健康増進課
〒305-8555 つくば市研究学園一丁目1番地1
電話:029-883-1111(代表) ファクス:029-868-7535
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。