障害福祉サービス事業者の皆様へ

国民健康保険連合会（国保連）をとおした電子請求となります。請求方法等は国保連ホームページをご参照ください。

• 茨城県国民健康保険連合会ホームページ

郵送または窓口への提出のほか、一部書類は電子申請による書類の提出が可能です。

また窓口でへの提出の際は書類提出BOXの利用も可能です。

窓口で提出いただく際、用件が書類提出のみの場合は、窓口に設置した書類提出BOXで提出が可能です。また提出する際は、必ず書類を種類ごとに封筒に封入した上でBOXに提出をお願いいたします。

〈窓口の書類提出BOXに提出可能な書類〉

(1)サービス提供実績記録票

(2)利用者負担上限額管理結果票

(3)契約内容報告書（または個別支援計画）

(4)過誤申立書

(5)障害福祉サービス関係の申請書及び同意書

(6)サービス等利用計画及び計画案

(7)モニタリング報告書

(8)外泊報告書

(9)家賃証明書

提出先

〒305-8555

茨城県つくば市研究学園一丁目1番地1

つくば市役所 障害福祉課 福祉サービス係

（1）及び（2）の書類は次の2つの要件を満たした場合、写しの提出は不要です。

1. 国保連へ電子データを伝送していること。
2. 利用者からサインまたは押印をもらった上で原本を保管し利用者や市及び県からの開示の請求に応じられる体制を整えること。

（3）及び（4）の書類はいばらき電子申請・届出サービスによる提出が可能です。

電子申請はこちらからお願いいたします。

（注意）誤送信等による個人情報漏えいの恐れがあるため、電子メール及びファックスによる提出は行わないようお願いいたします。

厚生労働省指定の様式もしくはそれに準じた様式で、利用者にサインか押印をもらい、原本は事業者で保管してください。

次の2つの要件を満たした場合は実績記録表の写しは提出不要といたします。

1. 国保連へ電子データを伝送していること。
2. 利用者からサインまたは押印をもらった上で原本を保管し利用者や市及び県からの開示の請求に応じられる体制を整えること。

上限管理事業者が上限管理を行った場合、利用者負担上限額管理結果票を作成してください。

国保連へ電子データを伝送している場合は、市への利用者負担上限額管理結果票の写しは提出不要です。

※令和7年5月請求から複数児童用利用者上限額管理結果票が国保連への電子請求が可能となりました。そのため、複数児童用についても、国保連へ電子データを送付している場合、市への利用者負担上限額管理結果票の写しは提出不要となります。

利用者と契約を締結した事業者は、新規に契約したとき、契約を終了したとき、又は契約支給量を変更したときは、契約内容報告書により、その契約内容を市へ報告する必要があります。

初回の契約については個別支援計画の提出をもって契約内容報告書の提出に代えていただいてかまいません。

既に確定した請求内容を修正する場合、事業者は市へ過誤申立書を提出し、当該請求を取り下げ、再請求する必要があります。

1. 過誤申立書を提出（毎月末締切）
2. 再請求（毎月10日締切）

再請求する月の前月末までに過誤申立書を提出してください。

様式は過誤申立書(Excelファイル:30KB)をダウンロードしてください。

福祉サービス受給者証の事業者記入欄が不足した場合にご利用ください。

A4で印刷し、点線で切り取り、貼り付けてください。

• 福祉サービス受給者証事業者記入欄(PDFファイル:632.4KB)