様式第１０号（第９条関係）

児童館利用申請書

年　　月　　日

つくば市長　宛て

(申請者)　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

児童館を利用したいので、次のとおり申請します。

利用日時	年　　月　　日　　時　　分から　　時　　分まで	
利用目的	　	
利用人員	大人　　　　　　人	児童　　　　　　人	計　　　　　　　人	
利用を希望する部屋及び設備等	　	
利用者が準備する設備等	　	
備考