様式第１号（第６条関係）
つくば市放課後児童健全育成事業利用費助成金支給申請書
年　　月　　日
つくば市長　宛て
〒
申請者　住所
（保護者）氏名
電話番号

つくば市放課後児童健全育成事業利用費助成金の支給を受けたいので、次のとおり申請します。
児童氏名	学年	
	年　生　	
	年　生　	
	年　生　	
放課後児童室名（児童クラブ名）		
申請期間	年　　月　　～　　　　　　年　　月利用分	

申請理由（該当する番号を○で囲んでください。）	
　１　保護者が生活保護を受給しているため。
　２　保護者の市町村民税（特別区民税を含む。以下同じ。）の所得割が非課税であるため。	

課税情報等の利用に当たっての同意署名欄	
つくば市放課後児童健全育成事業利用費助成金支給の審査に際し、保護者の市税の課税状況又は生活保護の受給状況について、つくば市の備付けの公簿等により市長が確認することに同意します。
年　　月　　日　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　保護者　署名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　保護者　署名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
※　課税情報等の利用に当たっての同意署名欄に署名がない場合又はつくば市の備付けの公簿等により課税情報等を確認することができない場合は、次の(1)及び(2)の書類を提出してください。なお、必要に応じて、その他の書類の提出を求めることがあります。
(1) 生活保護を受けている保護者にあっては、保護者が生活保護法による保護を受けていることが確認できる書類
(2) 市町村民税の所得割が非課税の保護者にあっては、保護者の市町村民税の利用年度の課税状況（４月分又は５月分の利用費に係る助成金の支給を受けようとする場合にあっては、前年度課税状況）が確認できる書類（課税（非課税）証明書等）