様式第１号（第４条関係）
つくば市あかちゃんの駅登録申請書
　　　年　　　月　　　日　　
　（あて先）つくば市長　
　　　　　　　　　　　　　　　　　郵便番号：
　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所：
　　　　　　　　　　　　　　　　　施設名・団体名
　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　
　
　下記の施設について、つくば市あかちゃんの駅への登録を希望するので、つくば市あかちゃんの駅登録に関する要項第４条第１項の規定に基づき、申請します。

記

施設名		
施設の場所		
施設の電話番号		
施設の広さ	㎡　
＊施設内の位置確認ができる図面も添付してください。	
サービス内容
※「1.2.3」で可能なものをチェックしてください。	□１　授乳の場
□２　ミルク用お湯の提供
□３　オムツ替えの場
□４　その他（　　　　　　　　　　　　　　）	
協力日
協力時間
	＜協力日＞　※該当する曜日を丸で囲んでください。
　月　　火　　水　　木　　金　　土　　日
＜協力時間＞
　（　　：　　　）から（　　：　　）	
連絡先	担当者職氏名		
	電話番号		
	FAX		
	E-mail