様式第１号（第６条関係）
年　　月　　日　
　つくば市長　宛て
申請者（妊産婦）　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

つくば市妊産婦タクシー利用費助成金交付申請書兼請求書

　妊産婦タクシー利用費助成金の交付を受けたいので、関係書類を添えて次のとおり申請します。

住所	　〒
　つくば市	生年月日	年　　月　　日	
電話番号		子の生年月日
（分娩予定日）	年　　月　　日	
振込先金融機関	銀行　　
信用金庫
組合　　	本・支店　　	
口座の種別・口座番号	　　普通 ・ 当座								
フリガナ		
口座名義人		

タクシー利用状況	回数	日付	利用目的（該当する□にレ点を記入）	請求額	支払額
*担当者記入欄	
	１回	年　月　日	□妊婦健診　□出産に伴う入退院
□産婦健診　□その他	円	円	
	２回	年　月　日	□妊婦健診　□出産に伴う入退院
□産婦健診　□その他	円	円	
	３回	年　月　日	□妊婦健診　□出産に伴う入退院
□産婦健診　□その他	円	円	
	４回	年　月　日	□妊婦健診　□出産に伴う入退院
□産婦健診　□その他	円	円	
	５回	年　月　日	□妊婦健診　□出産に伴う入退院
□産婦健診　□その他	円	円	
	６回	年　月　日	□妊婦健診　□出産に伴う入退院
□産婦健診　□その他	円	円	
	７回	年　月　日	□妊婦健診　□出産に伴う入退院
□産婦健診　□その他	円	円	
	８回	年　月　日	□妊婦健診　□出産に伴う入退院
□産婦健診　□その他	円	円	
	９回	年　月　日	□妊婦健診　□出産に伴う入退院
□産婦健診　□その他	円	円	
	10回	年　月　日	□妊婦健診　□出産に伴う入退院
□産婦健診　□その他	円	円	
合計		円	
　この助成金の交付の審査に際し、住民登録及び市税の納付状況について、つくば市備付けの公簿により、確認することに同意します。
　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　妊産婦署名　　　　　　　　　　　　　　　　
添付書類　(1) 母子健康手帳の子の保護者欄、妊娠中の経過欄及び出産後の母体の経過欄の写し
　　　　　(2) 医療機関からの領収書の写し（医療機関を受診した目的を確認できるものに限る。）
　　　　　(3) タクシー料金の領収書

 受付者対応欄　　　　　　　　　　受付職員氏名（　　　　　）	
添付書類	□母子健康手帳　（□子の保護者欄の写し（Ｐ1）　　□妊娠中の経過欄の写し）
□医療機関からの領収書の写し
□タクシー料金の領収書