様式第７号（第13条関係）
年　　月　　日　
　つくば市長　宛て

団体又は法人名　　　　　　　　　　　　　
申請者　代表者名又は氏名　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

つくば市みんなの食堂事業補助金交付請求書

　　　　年　月　日付け　　　第　　号で交付額の確定があったつくば市みんなの食堂事業補助金について、次のとおり請求します。

１　請求額　　　　　　　金　　　　　　　　　円

２　振込先
フリガナ	　	
口座名義	　	
金融機関名	（　　　　　　　　　）銀行・信用金庫・信用組合・農協	
支店名	（　　　　　　　　　）本店・支店・支所	
口座番号	普通・当座	　	

３　請求書の発行責任者及び担当者
発行責任者職氏名		連絡先		
担当者職氏名		連絡先