様式第５号（第11条関係）
年　　月　　日　
　つくば市長　宛て

団体又は法人名　　　　　　　　　　　　　
申請者　代表者名又は氏名　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

つくば市みんなの食堂事業実績報告書

　　　　年　月　日付け　　　第　　号で交付決定のあったつくば市みんなの食堂事業について、補助事業が完了したので必要書類を添えて次のとおり報告します。
着手年月日	年　　　月　　　日　　　　　　	
完了（廃止）年月日	年　　　月　　　日　　　　　　	
交付決定額	円　　　　　　	
既交付額	円　　　　　　	
補助対象経費決算額	円　　　　　　	
補助事業の内容及び成果	　	
添付資料	１　収支決算書
２　経費の支出を確認できる領収書又は請求書の写し
３　参加者名簿
４　事業実施状況の分かるもの（写真、チラシ、ポスター等）