様式第２号の２（第９条の２関係）
年　　月　　日　
　つくば市長　宛て

団体又は法人名　　　　　　　　　　　　　
申請者　代表者名又は氏名　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

つくば市みんなの食堂事業補助金概算払請求書

　　　　年　月　日付け　　　第　　号で交付決定のあったつくば市みんなの食堂事業補助金について、次のとおり概算払を受けたいので請求します。

１　交付決定額　　　　　　　金　　　　　　　　　円
２　概算払請求額　　　　　　金　　　　　　　　　円
３　振込先
フリガナ		
口座名義	　	
金融機関名	（　　　　　　　　　）銀行・信用金庫・信用組合・農協	
支店名	（　　　　　　　　　）本店・支店・支所	
口座番号	普通・当座	　	

４　概算払を受けようとする理由

５　請求書の発行責任者及び担当者
発行責任者職氏名		連絡先		
担当者職氏名		連絡先