（表面）
様式第１号（第12条関係）
年　　月　　日　
　つくば市長　宛て
申請者（妊産婦）　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

つくば市妊産婦タクシー利用費助成金交付申請書兼請求書（電子チケット併用）

妊産婦タクシー利用費助成金の交付を受けたいので、関係書類を添えて次のとおり申請します。
また、交付の決定があったときは、交付決定額について請求します。

１　申請者情報

住所

〒
　つくば市

生年月日

年　　月　　日

電話番号 | | 子の生年月日 （分娩予定日） | 年　　月　　日

振込先金融機関

銀行　　
信用金庫
組合

本・支店

口座の種別・口座番号 | 普通 ・ 当座 | | | | | | |
フリガナ |
口座名義人 |

２　委任欄
妊産婦以外の者がこの助成金の受領をする場合は、妊産婦が以下を御記入ください。

委　任　状
助成金の受領については、次の者に委任します。

受任者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
受任者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
妊産婦署名（自署）

３　添付書類

(1) 母子健康手帳の子の保護者欄、妊娠中の経過欄及び出産後の母体の経過欄の写し
(2) 医療機関からの領収書の写し（医療機関を受診した目的を確認できるものに限る。）
(3) タクシー料金の領収書

４　同意欄
以下の項目に同意します。　

①この助成金の交付の審査に際し、医療機関の受診状況又はタクシーの利用状況について、必要に応じて医療機関又はタクシー事業者に照会すること。
②本申請時に未使用の電子チケットが残っている場合には、審査に際し、残っている電子チケットが取り消しされることに同意すること。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　妊産婦署名（自署）

（裏面）
５　タクシー利用状況について
①交付パターン　※該当するもの１つに☑をつけてください。
☐2,000円×10回　　☐4,000円×５回　　□5,000円×４回
②電子チケット利用枚数　※該当するもの１つに☑をつけ、利用枚数を記入してください。
□2,000円×10回（　　）枚　　☐4,000円×５回　（　　）枚　□5,000円×４回　（　　）枚
③償還払い申請回数　※該当するもの１つに☑をつけ、申請回数を記入してください。
□2,000円×10回（　　）回　　□4,000円×５回　（　　）回　□5,000円×４回　（　　）回
・支払額が乗車１回当たりの助成金の限度額未満の場合は、支払額を請求額の欄に記入してください。
・支払額が乗車１回当たりの助成金の限度額以上の場合は、乗車１回当たりの助成金の限度額（助成の区分に応じ、2,000円・4,000円・5,000円）を請求額の欄に記入してください。

タクシー利用状況
（該当する□にレ印を記入してください。）

請求額
（・希望する助成の区分の□にレ印を記入し、請求額を記入してください。
　・請求済みの回数については、□にレ印を記入し、金額は記入不要です。）

交付予定額
（担当者記入欄）

| □2,000円×10回 | □4,000円×５回 | □5,000円×４回 |

１

年　月　日

□妊婦健診　□出産に伴う入退院
□産婦健診　□その他

円

円

円

円

| | | □請求済 | □請求済 | □請求済 |

２

年　月　日

□妊婦健診　□出産に伴う入退院
□産婦健診　□その他

円

円

円

円

| | | □請求済 | □請求済 | □請求済 |

３

年　月　日

□妊婦健診　□出産に伴う入退院
□産婦健診　□その他

円

円

円

円

| | | □請求済 | □請求済 | □請求済 |

４

年　月　日

□妊婦健診　□出産に伴う入退院
□産婦健診　□その他

円

円

円

円

| | | □請求済 | □請求済 | |
５ | 年　月　日 | □妊婦健診　□出産に伴う入退院 □産婦健診　□その他 | 円 | 円 | | 円
| | | □請求済 | | |
６ | 年　月　日 | □妊婦健診　□出産に伴う入退院 □産婦健診　□その他 | 円 | | | 円
| | | □請求済 | | |
７ | 年　月　日 | □妊婦健診　□出産に伴う入退院 □産婦健診　□その他 | 円 | | | 円
| | | □請求済 | | |
８ | 年　月　日 | □妊婦健診　□出産に伴う入退院 □産婦健診　□その他 | 円 | | | 円
| | | □請求済 | | |
９ | 年　月　日 | □妊婦健診　□出産に伴う入退院 □産婦健診　□その他 | 円 | | | 円
| | | □請求済 | | |
10 | 年　月　日 | □妊婦健診　□出産に伴う入退院 □産婦健診　□その他 | 円 | | | 円
| | | □請求済 | | |
合計 | 円 | 円 | 円 | 円
助成金を申請する場合は、次の事項を確認し、□にレ印を記入してください。
□確認しました | 初回の助成金の申請の際に選択した助成の区分は、２回目以降の申請において変更することができない。

受付者対応欄　　　　　　　　　　受付職員氏名（　　　　　）

添付書類

母子健康手帳　(□子の保護者欄の写し　□妊娠中の経過欄の写し □出産後の母体の経過欄の写し)
□医療機関からの領収書の写し　□タクシー料金の領収書