様式第１号（第６条関係）
年　　月　　日　
　つくば市長　宛て
申請者（妊産婦）　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

つくば市妊産婦タクシー利用費助成金交付申請書兼請求書

　妊産婦タクシー利用費助成金の交付を受けたいので、関係書類を添えて次のとおり申請します。

住所

〒
　つくば市

生年月日

年　　月　　日

電話番号 | | 子の生年月日 （分娩予定日） | 年　　月　　日

振込先金融機関

銀行　　
信用金庫
組合

本・支店

口座の種別・口座番号 | 普通 ・ 当座 | | | | | | |
フリガナ |
口座名義人 |

タクシー利用状況

回数

日付

利用目的（該当する□にレ点を記入）

請求額

支払額
*担当者記入欄

| １回 | 年　月　日 | □妊婦健診　□出産に伴う入退院 □産婦健診　□その他妊娠に伴う受診 | 円 | 円
| ２回 | 年　月　日 | □妊婦健診　□出産に伴う入退院 □産婦健診　□その他妊娠に伴う受診 | 円 | 円
| ３回 | 年　月　日 | □妊婦健診　□出産に伴う入退院 □産婦健診　□その他妊娠に伴う受診 | 円 | 円
| ４回 | 年　月　日 | □妊婦健診　□出産に伴う入退院 □産婦健診　□その他妊娠に伴う受診 | 円 | 円
| ５回 | 年　月　日 | □妊婦健診　□出産に伴う入退院 □産婦健診　□その他妊娠に伴う受診 | 円 | 円
| ６回 | 年　月　日 | □妊婦健診　□出産に伴う入退院 □産婦健診　□その他妊娠に伴う受診 | 円 | 円
| ７回 | 年　月　日 | □妊婦健診　□出産に伴う入退院 □産婦健診　□その他妊娠に伴う受診 | 円 | 円
| ８回 | 年　月　日 | □妊婦健診　□出産に伴う入退院 □産婦健診　□その他妊娠に伴う受診 | 円 | 円
| ９回 | 年　月　日 | □妊婦健診　□出産に伴う入退院 □産婦健診　□その他妊娠に伴う受診 | 円 | 円
| 10回 | 年　月　日 | □妊婦健診　□出産に伴う入退院 □産婦健診　□その他妊娠に伴う受診 | 円 | 円
合計 | | 円
　この助成金の交付の審査に際し、住民登録及び市税の納付状況について、つくば市備付けの公簿により、確認することに同意します。
　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　妊産婦署名　　　　　　　　　　　　　　　　
添付書類　(1) 母子健康手帳の子の保護者欄、妊娠中の経過欄及び出産後の母体の経過欄の写し
　　　　　(2) 医療機関からの領収書の写し
　　　　　(3) タクシー料金の領収書

受付者対応欄　　　　　　　　　　受付職員氏名（　　　　　）

添付書類

□母子健康手帳　□子の保護者欄の写し（Ｐ1）　　□妊娠中の経過欄の写し
□出産後の母体の経過欄の写し　□医療機関からの領収書の写し
□タクシー料金の領収書