様式第１号（第８条関係）
年　　月　　日　
　つくば市長　宛て
受診者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

つくば市産婦健康診査助成金交付申請書兼請求書

　つくば市産婦健康診査助成金の交付を受けたいので、関係書類を添えて次のとおり申請します。
産婦健康診査	受診者	フリガナ
受診者氏名	　	生年月日

　　　　年　　月　　日	
		住所	〒
つくば市	
		電話番号	　	
		出産日	　　　　　　　年　　　　　　　月　　　　　　　　日	
	　受診医療機関	医療機関名	　	
		住所	　	電話番号	
振込先金融機関	銀行　　
信用金庫
組合　　	本・支店	
口座の種別・口座番号	　　普通・当座	　	　	　	　	　	　	　	
フリガナ	　	
口座名義人	　	

請求の内訳
（受診回数）	受診日	助成上限額	請求額　※注	交付額（担当者記入欄）	
	　	第１回	5,000円	円	円	
	　	第２回	5,000円	円	円	
合計	　	　	円	円	
※注　助成の対象となる費用は、産婦健康診査の費用のみとなりますので、請求額が助成上限額以下であっても、実際の交付額が請求額と異なる場合があります。

　　受付者対応欄	
　添付書類	□　領収書
□　受診票
母子健康手帳の写し　□「子の保護者」欄・「出生届出済証明」欄の写し（Ｐ１）
　□「出産後の母体の経過」欄の写し（Ｐ15）