様式第４６号（第41条関係）
国民健康保険出産育児一時金請求書兼振込依頼書

請求年月日　　　　　年　　月　　日	以下のとおり振込を依頼します。	

世帯主

　　　　　　　　〒
　住所

　氏名　　　　　　　　　　　　　　

　個人番号

　電話番号	受取口座	□公金受取口座を利用する（利用する場合は口座情報の記入不要）。
※御自身で公金受取口座をマイ　ナポータル上にて登録してい　る方に限ります。
□振込口座を指定する。	
	名義人	フリガナ	
		　	
	銀行　　　　　　　支店

当座・普通　口座番号
	
つくば市長宛て	右の金額を請求します。	￥	　	　	　	　	　	　	
被保険者	記号	　	番号	　	
出生児の父の氏名	　	
出生児の母(分娩者)の氏名	　	
出生児の母(分娩者)の個人番号													
分娩年月日	年　　　　　　　　　月　　　　　　　　　日	
分娩の種類	　生産・死産(妊娠　　週　　日)	
出生児の氏名		世帯主との続柄	　	
分娩医療機関名		
※領収書の写し及び出産育児一時金の直接支払制度に関する合意文書の写しを添付してください。