様式第４７号（第42条関係）
国民健康保険葬祭費請求書兼振込依頼書
　	請求年月日　　　年　　　月　　　日	　　　　口座振込依頼

　　　　　　　以下のとおり振込を依頼します。	
※受付日付印	請求者住所(郵便番号　　　　―　　　　)

電話番号　　　　　―　　　　―		
		受取口座	□公金受取口座を利用する（利用する場合は口座情報の記入　不要）。
※御自身で公金受取口座をマイナポータル上にて登録して　いる方に限ります。
□振込口座を指定する。	
		名義人	フリガナ	
			　	
	請求者氏名　　　　　　　　　　　　　　　	銀行　　　　　　　　　　支店

　　　　　　当座・普通　　口座番号	
	死亡者との続柄	　		
つくば市長宛て	右の金額を請求します。	金額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
死亡者関係事項	被保険者	記号	　	番号	　	
	死亡年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
	死亡者氏名	　	男女	生年月日
年　　　　　月　　　　　日　　　	
	死亡者個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	葬祭執行年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
※　死亡者の葬祭を請求者が行った事実が分かる書類等の写しを添付してください。