様式第２６号（第35条関係）
口座振込依頼　　　　　
年　　月　　日
つくば市長　宛て
住所　　　　　　　　　　　　　　
世帯主氏名　　　　　　　　　　　
以下のとおり振込を依頼します。

	

受取口座	□公金受取口座を利用する（利用する場合は口座情報の記入不要）。
※御自身で公金受取口座をマイナポータル上にて登録している方に限ります。
□振込口座を指定する。	
フリガナ	　	
口座名義	　	
振込金融機関名	　　　　　　　　　　金庫　　　　　　　　　　当座・普通
　　　　　　　　　　農協　　　　　　本店
　　　　　　　　　　銀行　　　　　　支店　口座番号
　　　　　　　　　　組合　　　　　　出張所	

国民健康保険療養費支給申請書	
被保険者	記号	つくば	番号	　	
療養を受けた被保険者	　	生年月日	年　　月　　日	
個人番号													
傷病名	　	療養期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	日間	
発病・負傷年月日	年　　月　　日　	発病の原因	　	
傷病の経過	　	第三者行為該当の有無	　	
療養の内容	入院・入院外	輸血
コルセット
食事の提供
その他	療養に要した費用(うち食事療養費分)	円

(うち　　　　　　　　　　円)	
診療・薬剤の支給、手当又は食事の提供を受けた病院・診察所・薬局・その他の者の名称、所在地	　	
診察又は調剤に従事した医師、歯科医師又は調剤師の氏名	　	
療養の給付を受けることができなかった理由 (治療材料を除く。)	　	
備考	　	

　上記のとおり療養に要した費用に関する別紙証拠書類を添えて申請します。
　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　世帯主　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
つくば市長　宛て