様式第３号（第７条関係）

　　年　　月　　日　
つくば市長　宛て

つくば市介護職員キャリアアップ費用給付金交付申請書

つくば市介護職員キャリアアップ費用給付金の交付を受けたいので、次のとおり申請します。
フリガナ		生年月日	　　年　月　日	
申請者氏名		電話番号		
申請者住所	〒　　　－　　　　　
	
勤務先の介護事業所等の名称		
勤務先の介護事業所等の種別
（※１）		
職種（※２）		
雇用契約日	　　年　　月　　日	
申請額	次の計算式により、申請額を記入してください。	
	受講料及びテキスト代（※３）		円　・・・(1)	
	(1)÷２
(1,000円未満切捨て)		円　・・・(2)	
	(2)と５万円のうち少ない方の金額		円（申請額）	
添付書類
チェック	□雇用契約書の写し等（※４）　□勤務証明書（※５）　□アンケート
□対象研修（※６）の修了証の写し
□対象研修（※６）に係る受講料及びテキスト代の領収証の写し
□勤務実績報告書(非常勤職員用)	
※１　給付金の交付の対象となる介護事業所等は、介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院又は次のいずれかのサービスを行う事業所若しくは施設です。
訪問介護、訪問入浴介護、通所介護、通所リハビリテーション、短期入所生活介護、短期
入所療養介護、特定施設入居者生活介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型
訪問介護、地域密着型通所介護、認知症対応型通所介護、小規模多機能型居宅介護、認知症
対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入
所者生活介護、複合型サービス、居宅介護支援、介護予防訪問入浴介護、介護予防通所リハ
ビリテーション、介護予防短期入所生活介護、介護予防短期入所療養介護、介護予防特定施
設入居者生活介護、介護予防認知症対応型通所介護、介護予防小規模多機能型居宅介護、介
護予防認知症対応型共同生活介護、介護予防支援、第１号訪問事業、第１号通所事業、居宅
介護、重度訪問介護、同行援護、行動援護、療養介護、生活介護、短期入所、重度障害者等
包括支援、施設入所支援、自立訓練、就労移行支援、就労継続支援、就労定着支援、自立生
活援助、共同生活援助、特定相談支援事業、地域移行支援、地域定着支援又は障害児相談支
　　援
※２　給付金の交付を受けることができる職種は、※１に掲げる介護事業所等に勤務する職員の職種のうち、次のとおりです。
　(1) 介護老人福祉施設又は介護保険事業所（規則第３条第１号アからウまでに規定するサービスのうち、通所リハビリテーション、短期入所療養介護、介護予防通所リハビリテーション又は介護予防短期入所療養介護以外のサービスを行う事業所又は施設に限る。）
介護職員、介護従業者、小規模多機能型居宅介護従業者、看護小規模多機能型居宅介護従　
業者、看護職員、機能訓練指導員、生活相談員、支援相談員、訪問介護員、サービス提供
責任者、介護支援専門員、計画作成担当者、オペレーター又はオペレーションセンター従
業者
(2) 介護老人保健施設、介護医療院又は※２(1)以外の介護保険事業所
介護職員、支援相談員又は介護支援専門員
(3) 障害福祉サービス事業所
　　　居宅介護等従業者、サービス管理責任者、サービス提供責任者、看護職員、生活支援員、
職業指導員、就労支援員、相談支援専門員、作業療法士又は理学療法士
※３　研修を休んだことによる追加の受講料等、研修の修了に最低限必要となる費用以外の費用を除いた額を記載してください。
※４　雇用契約書は、雇用形態、雇用契約日、雇用期間及び勤務場所が記載されており、代表者印が押印されているものに限ります。なお、雇用契約書でなく、雇用形態、雇用契約日、雇用期間及び勤務場所を証する書類で代表者印が押印されているものも可とします。
※５　勤務証明書は、発行日が申請日の属する年度の２月１日以降であり、勤務開始日（雇用開始日でなく勤務開始日であることに注意してください。）から発行日までの勤務を証明したものに限ります。なお、様式は、問いません。
※６　給付金の交付の対象となる研修は、次のとおりです。
　　　初任者研修課程、実務者研修、喀痰吸引等研修、同行援護研修又は行動援護研修