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様式第1号(第4条関係)

つくば市ふれあい元気広場使用許可申請書
　　年　　月　　日　
　つくば市長　　　　　　　宛て

申請者　団体名　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　

　つくば市ふれあい元気広場を使用したいので、次のとおり申請します。
　
使用日時 | 年　　月　　日(　曜日)　午前・午後　　時　　分から
| 年　　月　　日(　曜日)　午前・午後　　時　　分まで

使用施設
(○で囲む)

1　クロッケーコート(　　　面)
　2　ニュースポーツコート(　　　面)
　3　休憩所

使用目的 |
使用人数 | 人
使用料 | ※　　　　　面×　　　　　円＝　　　　　円
備考 |
※印欄は、記入しないでください。