様式第５号（第７条、第９条関係）	
年　　月　　日　	
つくば市民センター使用許可申請書兼使用料免除申請書
つくば市長　宛て
□　つくば市民センターの施設等を使用したいので、次のとおり申請します。
□　つくば市民センターの施設等の使用料の免除について、次のとおり申請します。	
申請者	団体名		
	団体登録	□　無　　□　有　団体登録番号（　　　　　　　　　　　　　）	
	代表者の住所		
	代表者の氏名		
	代表者の電話番号		
	代表者の年齢	□　18歳以上　　□　18歳未満	
	免除の理由	□　65歳以上　　□　ＰＴＡ　　□　区会　　□　その他（　　　　）	
使用
責任者	□　代表者と同じ
　□　代表者と異なる　氏名（　　　　　　　　　　　　　）
年齢（□　18歳以上　□　18歳未満）	
使用日時及び施設	人数	附属設備	
月　　日　　　　時　　分～　　時　　分			
			
月　　日　　　　時　　分～　　時　　分			
			
月　　日　　　　時　　分～　　時　　分			
			
月　　日　　　　時　　分～　　時　　分			
			
月　　日　　　　時　　分～　　時　　分			
			
　使用目的及び内容	

　※管理者記入欄	
　使用料　　　　　　　円	
　免除の理由
　　□　条例第10条第１号に該当
　　□　条例第10条第２号（ □ア　□イ　□ウ　□エ ）に該当
　　□　条例第10条第３号に該当（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
　上記のとおり　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　してよろしいか伺います。	
決　裁	決裁権者	審　議	　	起案年月日	年　　　月　　　日　	
				起案者　　　　　職氏名	　　　　　　　　　　　　　　㊞	
						
（注）　１　太枠内に必要事項を記入し、該当する□にレ印を記入してください。
２　※管理者記入欄は、記入しないでください。
３　登録を受けていない団体は、申請の際に、次に掲げる書類を添付してください。
(1) 団体の構成員名簿
(2) 施設等の使用に係る保護者の同意を確認できる書類（団体の構成員のうち18歳未満のものが施設等を使用する場合に限る。）
(3) その他市長が必要と認める書類