様式第７号（第７条関係）	
年　　月　　日　	
つくば市民センター社会貢献活動支援室等使用許可申請書	
	
　つくば市長　宛て	
　つくば市民センターの社会貢献活動支援室等を使用したいので、次のとおり申請します。	
申請者	団体名		
	団体登録番号		
	代表者の住所		
	代表者の氏名		
	代表者の電話番号		
	代表者の年齢	□　18歳以上　　□　18歳未満	
使用
責任者	□　代表者と同じ
□　代表者と異なる　氏名（　　　　　　　　　　　　　）
年齢（□　18歳以上　□　18歳未満）	
使用日時	人数	
月　　日　　時　　分～　　時　　分		
月　　日　　時　　分～　　時　　分		
月　　日　　時　　分～　　時　　分		
月　　日　　時　　分～　　時　　分		
月　　日　　時　　分～　　時　　分		
　使用目的及び内容	

　※管理者記入欄	
　上記のとおり　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　してよろしいか伺います。	
決　裁	決裁権者	審　議	　	起案年月日	年　　　月　　　日　	
				起案者　　　　　職氏名	　　　　　　　　　　　　㊞	
（注）　１　太枠内に必要事項を記入し、該当する□にレ印を記入してください。
２　※管理者記入欄は、記入しないでください。