様式第１４号（第７条関係）
年　　月　　日　
つくば市民センター使用変更許可申請書

　つくば市長　宛て

　つくば市民センターの施設等の使用を変更したいので、次のとおり申請します。	
申請者	団体名		
	団体登録	□　無　　□　有　団体登録（　　　　　　　　　　　　　）	
	代表者の住所		
	代表者の氏名		
	代表者の電話番号		
	代表者の年齢	□　18歳以上　　□　18歳未満	
許可されている事項
	使用施設等		
	使用日時等		
	使用目的
及び内容		
	許可年月日	年　　　月　　　日	
	許可番号		
変更内容	変 更 前	変 更 後	
			
変更の理由	
	
　※管理者記入欄	
処理欄	
上記のとおり変更を　　　　　　　　　　　　　　　　　　　してよろしいか伺います。	
決　裁	決裁権者	審議	　	起案年月日	年　　月　　日　	
	　		　	起案者
職氏名	㊞　	
（注）　１　太枠内に必要事項を記入し、※管理者記入欄は記入しないでください。
２　申請の際には、使用許可通知書兼使用料免除（不承認）通知書、ロッカー使用許可通知書又は社会貢献活動支援室等使用許可通知書及び次に掲げる書類（変更が生じた事項に係る書類に限る。）を添付してください。ただし、登録団体は、次に掲げる書類を添付する必要はありません。
(1) 団体の構成員名簿
(2) 施設等の使用に係る保護者の同意を確認できる書類（団体の構成員のうち18歳未満のものが施設等を使用する場合に限る。）
(3) その他市長が必要と認める書類