様式第６号（第７条関係）	
年　　月　　日　	
つくば市民センターロッカー使用許可申請書	
	
　つくば市長　宛て	
　つくば市民センターのロッカーを使用したいので、次のとおり申請します。	
申請者	団体名		
	団体登録番号		
	代表者の住所		
	代表者の氏名		
	代表者の電話番号		
	代表者の年齢	□　18歳以上　　□　18歳未満	
使用ロッカー	□　大（260×390×2000）
□　中（412×378×530）
　□　小（412×378×383）	
使用目的	（ロッカーに保管する物を具体的に記入してください。）
	
使用期間	年　　月　　日～　　　年　　月　　日　（　　　か月間）	
　(注)　１　太枠内に必要事項を記入し、該当する□にレ印を記入してください。
　※管理者記入欄	
　上記のとおり　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　してよろしいか伺います。	
決　裁	決裁権者	審　議	　	起案年月日	年　　　月　　　日　	
				起案者　　　　　職氏名	　　　　　　　　　　　　　㊞	
						
　　　　２　※管理者記入欄は、記入しないでください。
３　ロッカーのサイズの単位はミリメートル（幅×奥行×高さ）です。