様式第１７号（第14条関係）

排水設備指定工事店変更届出書

年　　月　　日　

　管理者　　　　　宛て

指定番号　　　　　　　　　　　　　
指定工事店（商号）　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　

異動事項	変更前	変更後	
ふりがな
指定工事店名（商号）	　	　	
添付書類	１　定款及び登記事項証明書（法人）
２　指定工事店証	
　		
指定工事店所在地	

　電話　　（　　）	

　電話　　（　　）	
添付書類	１　住民票の写し（個人）
２　定款及び登記事項証明書（法人）
３　営業所の平面図及び写真並びに付近見取図（様式第12号）
４　指定工事店証	
　		
ふりがな
代表者氏名	　	　	
添付書類	１　定款及び登記事項証明書（法人）
２　指定工事店証	
　		
役員	変更　　　　有・無	
添付書類	１　登記事項証明書
２　条例第６条の３第１項第５号アからエまでのいずれも該当しない者であることを誓約する書類（様式第11号）	
　		
主任技術者氏名	　	　	
添付書類	排水設備主任技術者証の写し	

　（注）　指定工事店証の記載事項の変更がある場合には、同時に同証の書換え交付申請が必要です。