（表面）
様式第１号（第３条関係）　　　　　　　　	
年　　　月　　　日　	
つくば市民センター団体登録申請書	
　つくば市長　宛て　　　　　　　　　　　　　　	
	
つくば市民センターの団体の登録を、次のとおり申請します。	
フリガナ		
団体名		
登　録　区　分	　□ 一般団体登録
　□ 音楽室少人数団体登録
　□ 社会貢献活動団体登録	
代 表 者	住　所		
	フリガナ		
	氏　名		
	年　　　齢	　　　　　　歳（18歳未満の方のみ記入してください。）	
	電話番号		
	ＦＡＸ番号		
	Ｅ－ｍａｉｌ	　　　　　　　　　　　　　　　　＠	
活動内容
（具体的に）		
構成員数	　構成員数　　　　　　　人　　　　　　	
活動日時
（主たる活動予定）	　□　毎週　　□　隔週　　　　曜日　　時　　分　～　　時　　分
　□　毎月　　□　不定期　　　曜日　　時　　分　～　　時　　分	
活動予定場所
（注）２	□　大会議室　　　　□　小会議室（１・２）　　□　和室（１・２）
□　調理・実習室　　□　音楽室　　　　　　　　□　社会貢献活動支援室	
会　費	　　入会費　　　　　　　円　　　　年会費　　　　　　　　　円
　　月会費　　　　　　　円　　　　その他（　　　　　　　　　）	
講師
（有りの場合）	住　所
フリガナ
氏　名
謝　礼
その他	　　　　　　　　　　　 

電話番号（　　　　　    ）
　　　　　　　　　　 円（１回当たり・月）
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
通信予約システムのパスワード（任意の４桁の数字）					
裏面も記入してください。
（裏面）	
会員募集	□　随時募集  □　定期的に募集  □　欠員になり次第募集  □　募集なし	
見　　　　学	□　可　　 　 □　不可	
入会条件	□　無　　　　□　有（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
掲載等希望
（注）３	登録内容のつくば市ホームページへの掲載及びつくば市民センター窓口への掲示を
□　希望する　　□　希望しない	
	
以下の項目は、社会貢献活動団体登録を申請する場合のみ記入してください。	
活動の分野	□ (1) 保健・医療・福祉　　　　　　　　□ (2) 社会教育
□ (3) まちづくり　　　　　　　　　　　□ (4) 観光の振興
□ (5) 農山漁村・中山間地域の振興
□ (6) 学術・文化・芸術・スポーツ振興　□ (7) 環境保全　　
□ (8) 災害救援　　　　　　　　　　　　□ (9) 地域安全
□ (10) 人権・平和　　　　　　　　　　 □ (11)　国際協力
□ (12)　男女共同参画　　　　　　　　　□ (13)　子どもの健全育成を図る活動  
□ (14)　情報化社会の発展を図る活動　　□ (15)　科学技術振興　　
□ (16)　経済活性化を図る活動　　　　　□ (17)　職業能力開発・雇用拡充の支援　　　　　□ (18)　消費者保護　　
□ (19)　(1)～(18)までの中間支援（(1)～(18)までの活動を行う団体の運営又は活
動に関する連絡、助言又は援助）
□ (20)　(1)～(19)に準じる活動として都道府県又は政令指定都市の条例で定められた活動	
	中心的活動分野を数字で１つ選んでください。	(     )	
活動計画		
活 　動 　報 　告	直近の活動を記入してください。	
		
法人格の有無	　□　有　　□　無　　□　取得を予定（　　　年　　月頃）	
広 　報 　（注）４	□　ホームページ
（アドレス：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）
□　ＳＮＳ（　　　　　　　　　　　　/アカウント名：　　　　　　　　　　）
□　ポスター等の掲示　　□　印刷物配布	
公開する範囲
（注）３	（代表者の情報のうち掲載及び掲示を希望するものを選択してください。）	
	□　住所　　□　氏名　　□　電話番号　　□　ＦＡＸ番号　　□　Ｅ-ｍａｉｌ　　	
□この登録申請書に記載した事項以外の活動のために社会貢献活動支援室を使用いたしません。	
　（注）　１　必要事項を記入し、該当する□にレ印を記入してください。
　　　　　２　社会貢献活動支援室は、条例第６条第４項各号のいずれかに該当する団体のみ使用可能です。
　　　　　３　登録内容の掲載及び掲示を希望した場合は、一般団体登録及び音楽室少人数団体登録については下線の引かれた項目が掲載及び掲示され、社会貢献活動団体登録については下線の引かれた項目及び公開する範囲の欄で選択した項目が掲載及び掲示されます。
　　　　　４　ポスター等の掲示又は印刷物配布を選択した場合は、原本又は写しを添付してください。
　　　　　５　申請の際は、次に掲げる書類を添付してください。
(1) 団体の構成員名簿
(2) 施設等の使用に係る保護者の同意を確認できる書類（団体の構成員のうち18歳未満のものが施設等を使用する場合に限る。）
(3) その他市長が必要と認める書類