様式第11号(第12条関係)
証票交付申請書(公職の候補者等分)
年　　月　　日　
　　つくば市選挙管理委員会
　　　委員長　　　　　　　宛て
候補者等氏名　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　
職業　　　　　　　　　　　　
　　公職選挙法施行令第110条の5第4項の証票の交付を受けたいので、同条第5項の規定により、下記のとおり申請します。
記
　1　公職の種類
　2　証票交付申請枚数　　　　　　　　　　　枚
　3　立札及び看板の類を掲示する事務所の所在地並びに事務所ごとの立札及び看板の類の枚数等
事務所の所在地	立札、看板の数	立札、看板の規格及び記載内容	
　	　	　	
3　立札及び看板の類を掲示する事務所の所在地並びに事務所ごとの立札及び看板の類の枚数等
事務所の所在地	立札・看板の数	立札・看板の規格及び記載内容