様式第12号(第12条関係)
証票交付申請書(後援団体分)
年　　月　　日　
　　　つくば市選挙管理委員会
　　　　委員長　　　　　　　宛て
　　　　　　　　　　　　　　後援団体の名称　
　　代表者の氏名　　　　　　　　　　　　
主たる事務所の所在地　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　
　　公職選挙法施行令第110条の5第4項の証票の交付を受けたいので、同条第5項の規定により、下記のとおり申請します。
記
1　推薦し、又は支持する候補者
　氏名
　住所　　　　　　　電話
　職業
　公職の種類
2　政治団体としての届出先
3　証票交付申請枚数　　　　枚
4　立札及び看板の類を掲示する事務所の所在地並びに事務所ごとの立札及び看板の類の枚数等
事務所の所在地	立札、看板の数	立札、看板の規格及び記載内容	
　	　	　	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　上記の後援団体の本件証票交付申請については、公職選挙法施行令第110条の5第5項の同意をします。なお、私に係る後援団体のすべてを通じて既に交付された証票の総数は　　枚です。
　　　　　　　年　　月　　日
候補者等の氏名　　　　　　　　　　

4　立札及び看板の類を掲示する事務所の所在地並びに事務所ごとの立札及び看板の類の枚数等
事務所の所在地	立札・看板の数	立札・看板の規格及び記載内容