様式第26号(第19条関係)
地下貯蔵タンク等の危険物の在庫の管理等に係る計画届出書
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　 宛て

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所	電話　　　　　　　　　　　　	
	氏名	　	
設置場所	　	
製造所等の別	　	貯蔵所又は取扱所の区分	　	
設置の許可年月日及び許可番号	年　　　月　　　日　　第　　　　　号　　　　	
在庫管理に従事する者の職務及び組織	　	
在庫管理に従事する者に対する教育	　	
在庫管理の方法	　	
危険物の漏れが確認された場合の措置	　	
その他必要な事項	　	
※　　受付欄	※　　経過欄	
　	　	
備考　１　１の許可施設内に複数の地下貯蔵タンクが存在するときは、当該計画書に係るタンクを特定できる資料を添付すること。
　　　２　※印の欄は、記入しないこと。
３　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。