様式第18号(第16条関係)
危険物基準の特例認定申請書
年　　月　　日　

　つくば市長　　　　　　　　宛て

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
設置場所	　	
製造所等の別	　	貯蔵所又は取扱所の区分	　	
設置の許可年月日及び許可番号	年　　　月　　　日　　第　　　　　号　　　	
申請事項	　	
申請理由	　	
特例の適用を受けるために講じる措置	　	
※　　受付欄	※　　経過欄	
　	　	
備考
　１　※印の欄は、記入しないこと。
　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
３　設置許可申請時にこの申請を行うときは、設置の許可年月日及び許可番号欄は、記入しないこと。