様式第15号(第14条関係)
資料提出書(危険物保安監督者代理者の指定等)
年　　月　　日　
　つくば市長　　　　　　　　　　宛て

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所	　	
	氏名	　	
設置場所	　	
製造所等の別	　	貯蔵所又は取扱所の区分	　	
設置の許可年月日及び許可番号	年　　　月　　　日　　第　　　　　号　　　	
危険物保安監督者代理者	区分	選任	解任	
	氏名	　	　	
	危険物取扱者免状の種類	　	　	
	選任又は解任年月日	
　　　　年　　　月　　　日	　
　　　　年　　　月　　　日	
※　　受付欄	※　　経過欄	
　	　	
備考　1　添付書類として、危険物取扱者免状の写し及び実務経験証明書を添付すること。
　　　2　※印の欄は、記入しないこと。
      3　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入するこ
と。