様式第14号(第14条関係)
資料提出書(軽微な変更・規制以外の変更)
年　　月　　日　
　つくば市長　　　　　　　　　　宛て

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所	　	
	氏名	　	
設置場所	　	
製造所等の別	　	貯蔵所又は取扱所の区分	　	
設置の許可年月日及び許可番号	年　　　月　　　日　　第　　　　　号　　　	
危険物の類、品名、最大数量	　	指定数量の倍数	倍　　　	
変更の概要	　	
工事完了予定期日	年　　　月　　　日	
※　　受付欄	※　　経過欄	
　	　	
備考
１　※印の欄は、記入しないこと。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。