様式第6号(第6条関係)
年　　月　　日

　つくば市長　　　　　　　　宛て

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

再交付申請書
	
設置者	住所	　	
	氏名	　	
設置場所	　	
設置の許可年月日及び許可番号	年　　月　　日　　第　　　　　号	
設置の完成検査年月日及び検査番号	年　　月　　日　　第　　　　　号	
タンクの検査年月日及び検査番号	年　　月　　日　　第　　　　　号	
製造所等の別	　	貯蔵所又は取扱所の区分	　	
危険物の類、品名、最大数量	　	
申請の理由	　	
※　　受付欄	※　　経過欄	
　	　	
備考　1　危険物製造所等設置・変更許可書の再交付の申請をするときは、当該許可書に係る申請書(図面及び添付書類を含む。)を、タンク検査済証の再交付の申請をするときは、当該検査済証に係る申請書(図面及び添付書類を含む。)を提示すること。
　　　2　※印の欄は、記入しないこと。
      3　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入するこ
と。