様式第27号(第20条関係)
   危険物製造所等災害発生届出書
 年　　月　　日

　　つくば市長　　　　　　　　　    宛て

                                   届出者
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　    	
設置者	住所	電話　　　　　　　　　　　　	
	氏名	　	
設置場所
（災害発生場所）	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
製造所等の別	　	貯蔵所又は取扱所の区分	　	
設置の許可年月日及び許可番号	年　　　月　　　日　　第　　　　　号　　　　	
危険物の類、品名、最大数量	　	指定数量の倍数	倍　　	
事故発生日時	年　　月　　日　　　時　　分	
事故発生概要	　	
事故発生原因	　	
緊急措置の状況	　	
被害状況	　	
今後の対策	　	
危険物保安監督者の選任の有無	有　・　無	職、氏名、年齢及び経験年数	　	
危険物取扱者	立会い	有　・　無	職、氏名、年齢及び経験年数	　	
	取扱い	有　・　無			
※　　受付欄	※　　経過欄	
　	　	
備考　１　※印の欄は、記入しないこと。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。