様式第21号(第17条関係)
危険物製造所等休止・再開届出書
年　　月　　日　

　　つくば市長　　　　　　　　　宛て

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所	電話　　　　　　　　　　	
	氏名	　	
製造所等の所在地	　	
製造所等の別	　	貯蔵所又は取扱所の区分	　	
危険物の類、品名、最大数量	　	指定数量の倍数	倍　　	
設置の許可年月日及び許可番号	年　　　月　　　日　　第　　　　　号　　　　	
休止予定期間又は再開日		
休止の理由	　	
休止中の措置	　	
※　　受付欄	※　　経過欄	
　	　	
備考
　１　※印の欄は、記入しないこと。
  ２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入するこ
と。