様式第16号(第11条関係)
(その1)
年　　月　　日
　つくば市消防長　　　　宛て
(つくば市　　消防署長)
名称　　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　

関係者　　　　　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　　　　　

担当者　　　　　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　　　　　

不備欠陥事項改修(計画)報告書

　　　　　年　　月　　日に交付を受けた立入検査結果通知書に基づく不備欠陥事項の
改修(計画)については、次のとおりです。
指摘番号	内容	改修(計画)年月日	摘要	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
備考　1　内容の欄は、指摘番号順に記入してください。
　　　2　改修(計画)年月日の欄は、計画の場合においては、年月日に(　)を付してください。
　　　3　摘要の欄は、改修した内容及び計画の概要を記入してください。
　　　4　関係者の欄は、所有者、管理者又は占有者を記入してください。
　　　5　担当者の欄は、防火管理者又は防火担当者を記入してください。
(その2)
不備欠陥事項改修(計画)報告書
指摘番号	内容	改修(計画)年月日	摘要